※注意事項 記入誤りは、二重線で見え消しし、訂正印を押印して、余白に書き直して ください。訂正印は、申請者欄に押印する印鑑と同じものをご使用ください。 記入例 受付番号 受付票の番号を記入 してください。 第６号様式（第１１条関係） Ｈ2８－ ○○ 平成 28 年○○月○○日 八王子市長 石森 孝志 殿 申請者（代表者） 〒 １９２ 現 住 所 － ０９０６ 八王子市北野町○○－□□ 氏 名 又は 八王子 会社名及び代表者名 太郎 印 042－620－○○◇◇ 電 話 番 号 交付申請書と同じ印を使用 交付決定通知書右上の日付を 再生可能エネルギー利用機器設置費補助金実績報告書 してください。 記入してください。 平成２８年○○月○○日付で交付決定通知を受けた再生可能エネルギー利用機器設置費補助金につい て、補助対象事業を完了したので平成２８年度八王子市再生可能エネルギー利用機器設置費補助金交付 要綱第１１条第１項の規定により、必要書類を添えて実績報告します。 補 助 対 象 事 申請者区分 １ 個人（個人事業主含む） 設置区分 １ 既存住宅 設置場所 （八王子市 ２ ２ 中小企業者等 新築住宅 ３ 既存事業所 ４ 新築事業所 北野町○○－□□ 機器の種類 該当する機器に一つ○印 ） 太陽電池の公称最大出力 4 . 0 8 ｋＷ 太陽光発電システム （小数点以下２桁未満切り捨て） 補助対象経費の合計 （税抜き金額を記入願います） 1,836,000円 (税抜き) 太陽熱利用システム (税抜き) 木質ペレットストーブ (税抜き) 業 の 内 容 ＨＥＭＳ ※導入する場合のみ、補助金額に 10,000 円を加算 9 補助金の申請金額（1,000 円未満切り捨て） 着工日 代 行 者 平成 手続代行者名（会社名） ○○年 ○月 ○○○○ ○日 株式会社 手続代行者住所（所在地）〒□□□－△△△△ 担当者： ○○ ○○ 該当する所（□）にレ点を入れ てください。 完了日 1 平成 0 0 ○○年 ○月 0 円 ○日 印 八王子市□町○－○－○ 連絡先： ○○○－○○○－○○○○ 手続き代行者を頼む場合は必ず 記入、押印してください。 「はちおうじ省エネ国（個人対象）」「八王子省エネカンパニー（法人対象）」の登録について □既に登録している ⇒ 特に記入はありません ✔ □未登録 ⇒ ＦＡＸ ： 042-626-4416 （ＦＡＸ、Ｅメールをお持ちでしたらご記入願います） Ｅメール： b110400＠city.hachioji.tokyo.jp FAX、 E メールをお持ちでしたら記入してください。 ※添付書類・裏面のとおり 申請書オモテ面で○をした『申請区分』『設 置区分』『設置場所』を確認の上、該当の列 第6号様式（第11条関係）添付書類一覧 の添付書類を揃えてください。 記入例 ※申請区分の該当項目を確認の上、漏れのないよう添付書類をご用意ください。 添付書類一覧 申請区分 添付書類の提出に漏れがないよう、確認用 にご活用ください。 ※各項目における添付書類について、他の項目の添付書類と 必要書類が重複していた場合は、省略することができます。 個人 既 存 住 宅 新 築 住 宅 既 存 事 業 所 中小企業者等 新 築 事 業 所 既 存 住 宅 新 築 住 宅 既 存 事 業 所 【新築の建物】 関建 建物の所有が確認できる書類 し 物 1 登記事項証明書（ 建物） の写し等 てに ※コピーでも結構です。 ※住民票の写しは所有確認にはならないため不可とします。 2 対象機器設置工事の領収書 3 補助対象経費内訳書 ※指定の書式に必要事項を記入すること。 機器の設置又は施工場所を示す書類（平面図、立面図等の写し） 4 ※申請段階から変更があった場合に限ります。 機 器 に 関 し て 対象機器の設置にあたり市内事業者によって施工又は購入したことを証 明する書類（市内に所在していることがわかる領収証の写し、八王子市に 事務所または事業所があることがわかる会社情報やホームページ等の写 5 し） ※工事請負契約を結んで いる事業者が市内に事業所を有して おら ず、一部の工事、または機器の購入について のみ、市内事業者へ依 頼した場合に限ります。 対象機器設置後の写真（日付入りで、建物全体と設置機器・施工箇所等 がわかる写真） 6 ※太陽光発電シス テムの場合は、太陽電池モジュールの設置した枚 数がわかるように撮影して ください。HEMSについて もモニター等の設 置がわかる写真をご提出ください。 【太陽光発電システムの場合】 7 電力受給契約が承諾されたことが確認できる書類（電力受給契約申込書 （電力会社からの承諾日が記載されているもの）の写し等） そ の 他 その他市長が必要と認める書類 8 ※1から7までの書類で審査ができない場合は、追加で資料を求めること があります。 記入しないでください。 市役所で記入します。 審 査 区 分 受付 添付書類 内容確認 市内事業者による施工を 証明する場合は領収書等に、 ◆「申請者の建物の工事で あること」 ◆「補助対象機器に関する 工事であること」 ◆「工事に係る金額がわか ること」 が明記されているものを ご用意ください。 太陽光発電システムを設置さ れた方は、設置した太陽電池 モジュールの枚数が わかる ように撮影してください。 新 築 事 業 所
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