表紙 月 日 提出分 住所 医療機関名 電話 医療機関番号 下のいずれか１つに○をつけてください 件 数 １．豊中市国民健康保険・その他 （３０～３９歳・生保・年度途中で豊中市国保に加入） ２．被用者保険（協会けんぽ・国保組合など） ３．後期高齢者医療制度 以下は豊中市にて使用します。何も記入しないでください。 戻し日 １．豊中市国民健康保険 その他 表紙 戻し日 特定健診 受診券 ① 市民健診（特定健診） 記録票（Ａ３） ② 大腸 （あれば） ③ 前立腺 （あれば） ホッチキス留めをされる場合は、左上１カ所を留めていただけますと、事務処理上大変助かります。 ３０代、生活保護世帯、年度途中に国保に加入の人については受診券の添付は不要です。 ２．被用者保険 （協会けんぽ・国保組合など） 表紙 ① 市民健診（特定健診） 記録票（Ａ３） 集計表と入力票（OCR）は 豊中市医師会事務局へ ３．後期高齢者医療制度 表紙 後期高齢 受診券 ① 後期高齢 記録票（Ａ３） ② 大腸 （あれば） ③ 前立腺 （あれば） ② 大腸 （あれば） ③ 前立腺 （あれば）
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