問診票 - ルチア動物病院｜堺市・和泉市の動物病院です。

問診票
お名前（例：萩原
ベリー）
ちゃん
Q1, どのような症状で来院されましたか？
Q2, いつから症状が見られますか？（わかれば、具体的な日にちもお願いします）
Q3, 今回の症状で、思い当たる事があれば記入して下さい。
（例：3 日前からフードの種類が変わったなど）
Q4，今までワクチンやその他のお薬でアレルギー症状が出たことはありますか？
なし・あり（
）
Q5, 過去に大きな病気をしたことはありますか？
Q6, 現在治療中の病気および内服している薬はありますか？
Q7, 性格を教えて下さい。
誰でも大好き・人によりけり・人見知り・怖がり・怖いと威嚇する
Q8, お迎え方法を教えて下さい。
ペットショップ・知人から・ブリーダーさんから・自宅で生まれた・その他（
）
Q9, 当院へ来院されたきっかけを教えてください。
ホームページ・知人からの紹介・通り掛かり・その他（
）
Q10, 当院からのダイレクトメール（フィラリア予防、ワクチン案内など）は希望されますか？
希望する・希望しない
ご記入ありがとうございました。受付のスタッフにお渡しください。
＊診察内容により、待ち時間が長くなる場合があります。ご理解・ご協力のほどよろしくお願い致します。
ルチア動物病院
院長萩原雅敏
TEL:072-557-6966
住所:和泉市納花町 256-1

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