体験入居のご案内 グループホームは なえくぼでは、安心 してご入居いただく ために 体験入居を実施し ております。 ◎ご利用条件 要介護認定で要 支援２または要介護 １～５の方で、主治 医より 認知症の診断を 受けている方、また は現在申請中の方 ◎提出して頂く書 類 １．利用申込書 ２．介護保険被 保険者証(申請中の方 はその旨お伝えくだ さい) ３．認知症の診 断がわかるものがあ ればご提示ください ◎ご利用料金（お おむね１週間まで） １泊３，０００ 円（税込み 介護費 用を含む） ※体験入居は 介護保険非適用サー ビスとなります。 医療費、消 耗品等は、別途ご負 担をお願い致します 。 ※体験入居にか かる費用は最終日に ご精算ください。 体験入居利用申 込書 グループホームは なえくぼの体験入居 に申し込みます。 平成 利用者氏名 年 月 日 印 利用者住所 生年月日 要介護度 年 要支２ 入居期間 身元引受人氏名 身元引受人住所 月 要介１ 年 月 日 要介２ 日 （ 要介３ ～ 歳） 要介４ 年 印 要介５ 月 その他 日
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