講師情報登録票

《参考》
年　月　日
講師情報登録票
生涯学習指導者情報提供システム　□社会・自然・科学
NO.
□産業・政治・経済
□美術・工芸
□音楽
当てはまる分類ひとつに☑を入れてください。生涯学習指導者
□健康・スポーツ・レクリエーション
□文学・文芸 □演劇・演芸
□ダンス・舞踊　の情報は，ホームページで公開することができます。情報を広
□手芸・編物・衣生活
□料理・食生活
□市民生活・趣味
□住生活
く公開したい場合には，下記の公開に☑を入れてください。
分類
□語学・国際交流
□礼儀・作法
一般（HP)への公開 □公開　講師紹介の範囲
□技術・資格 □その他
□非公開　＊HPへは公開せず担当課でのみ管理します
□一般（個人・団体・学校）
□交流センター講座
□家庭教育学級
フリガナ
肩書き
講師名
氏　名
性　別 □男
連絡先区分
□女　□所属欄と同じ　□自宅
生年月日
□勤務先
網掛けの部分は，個人情報
（氏名・生年月日・住所・連絡
先等）につき，ホームページで
年　月　日
Ｓ・Ｈ
公開しません。
□その他（　）
〒・住所〒
連絡先
電話番号
講師の連絡先を記入してください。
団体登録する場合や，所属があれば，下記所属
にご記入ください。
携帯番号
Ｅメール
名称
ＵＲＬ
所属
職名
〒・住所〒　電話番号
Ｅメール
希望する連絡時間・方法
指導項目（タイトル・検索キーワード等）を記入してください。
指導項目
□講演　□指導　指導内容
（箇条書きで記入）
資格
(指導に関係した資格）
指導可能地域
指導可能日
時等
指導できる内容を60字以内で簡単に記入してください。指導内容
が講演の場合は，講演に☑し，演題を記入してください。
指導に関係した資格を，ホームページに掲載したいものから順
番に記入してください。特になければ結構です。
□指定なし
□県北
□県央
□鹿行
□県南
□県西
□つくば市全域　□その他（　）
曜日
□月 □火　□水　□木　□金　□土　□日　□随時　□応相談
時間
午前・午後・夜間時　分　～　時　分　□応相談
年代別 □乳幼児　□小学生　□中学生　□高校生　□成人　□高齢者　□障害者　□その他
指導対象者
性別
□男性のみ
□女性のみ □男性女性問わず
階級
□初級(初心者）
□中級(経験者）　□上級(熟練者）　□その他（　）
指導料
□要　□不要（□無償　□材料費程度　□交通費程度）
金額等
□１回あたり　円　□1時間あたり　円　□要相談　活動歴
備考
営利を目的とする内容はお断りしております。
最近の活動歴を記入してください。
PRしたい内容や伝えたいことがあれば，記入してください。

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