第１号様式別紙事業計画書法人名分煙整備予定施設名称分煙整備予定施設所在地設置場所担当者株式会社○○○○ レストラン○○　新宿店〒○○○-XXXX 東京都△△△△△△　○○ビル１階申請者が所有する建物内賃借する建物内（建物の一部の賃借を含む）所属都庁からの連絡や質問に対して、電話対応ができる方の連絡先を記載して E-Mail ください。総務部総務課職・氏名 03-XXXX-XXXX FAX 総務課長　鈴木太郎 03-XXXX-XXXX 宿泊施設施設区分資本金又は出資の総額飲食施設常用従業員数 1,000万円 20人１　喫煙室の設置補助金を申請する分煙の種類分煙環境整備の概要 (これから取り組む方はその予定内容）（　換気措置　粉じん濃度）３　フロア分煙（　換気措置　粉じん濃度）・店舗内に喫煙室を設置・出入口は自動的に閉まる引き戸を採用・天井にシロッコファンを２台設置し、屋外排気を確保・換気扇（遅れ停止スイッチ）と照明用スイッチ連動着工予定年月日工事期間多言語対応の実施状況２　エリア分煙平成28年5月9日完成予定年月日書ききれない場合は別紙に記載しても構いません。平成28年5月20日・英語のメニューを作成し、外国人が来店した際に使用している。 ①補助対象経費　（税抜） 2,856,700 円 ②補助対象外経費　（税抜） 129,300 円 ③消費税（①・②の分） 238,880 円 ④総事業費（①＋②＋③）申請額　（千円未満切捨）（①×４／５、上限３００万円） ※都庁記入欄 3,224,880 円「見積書」の税込額 2,285,000 円「補助金交付申請書」（第１号様式）の「１申請額」と同額