様式第６号（第６条関係）
介護予防・日常生活支援総合事業再開届出書
年
五ヶ瀬町長
月
日
様
所在地
届出者
名称
代表者氏名
印
次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。
介護保険事業者番号
名称
再 開 す る 事 業 所
所在地
サ ー ビ ス の 種 類
再 開 予 定 年 月 日
届 出 書 担 当 者
添付書類
備考
年
月
日
連絡先
当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類
再開後10日以内に届け出ること。