総合事業のみなし指定を辞退する申出書
平成
茨城県知事
年
月
日
殿
住 所
開設者（住 所）
氏 名
（名称及び代表者氏名）
印
次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
介護保険事業者番号 ０ ８
名
称
みなし指定
を辞退する
事業所
所在地
みなし指定
を辞退する
サービス※
※
介護予防訪問介護
・
介護予防通所介護
みなし指定を辞退するサービスを○で囲むこと。
担当者
職・氏名
連絡先
TEL
FAX

様式第5号(第4条関係)

様式第4号（廃止・休止・再開届出書）（PDF：42KB）

訪問ヘルパーステーションバイオレット

指定を不要とする旨の申出書（PDF：90KB）

短期入所療養介護（鹿児島市内） 指定一覧(H27.2.1現在) －1－

通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ（鹿児島市内） 指定一覧(H27.2.1現在) －1－

様式第6号（第6条関係） 介護予防・日常生活支援総合事業再開届出書

住 所 等 変 更 届

意見書書式

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