総合事業のみなし指定を辞退する申出書
平成
茨城県知事
年
月
日
殿
住 所
開設者（住 所）
氏 名
（名称及び代表者氏名）
印
次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
介護保険事業者番号 ０ ８
名
称
みなし指定
を辞退する
事業所
所在地
みなし指定
を辞退する
サービス※
※
介護予防訪問介護
・
介護予防通所介護
みなし指定を辞退するサービスを○で囲むこと。
担当者
職・氏名
連絡先
TEL
FAX