勤務証明書

勤務証明書
申込中
保育園名
（保育所入所申込用）
在園中
児童氏名
児童氏名
児童氏名
勤務者（保護者）
住所
採用年月日
氏名
雇用形態（該当項目に○をつけてください）
平成　年　月　日から採用（予定）
勤務先名称
常勤　・　パート　・　臨時雇
その他（　）
期限付きの場合　年　月　日まで
勤務先住所
就労時間・日数
時　分　～　時　分
電話番号
月平均就労日数　日
仕事の内容
１日平均就労時間　時間
月平均就労時間
時間
勤務日（○を付けて下さい。）
月・火・水・木・金・土・日・不定期（　）
法令による産前・産後休暇または育児休暇を取得している場合
【産休】
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
取得予定・取得中
【育休】
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
取得予定・取得中
復職年月日
平成　年　月　日　予定
証明欄【　雇用主（事業主）・　発注者　・　民生委員　】○をつけてください
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成　年　月　日
所在地（住所）
名　称（氏名）　㊞
申立欄【　自営　・　内職　】○をつけてください
上記のとおり相違ないことを申し立てます。
平成　年　月　日
申立者氏名　㊞
・お勤めされている方は、雇用主（事業主）の証明を受けてください。
・自営業の方は、保護者が記入し民生委員の証明を受け、申立欄に記名押印してください。
・内職の方は、保護者が記入し発注者の証明を受け、申立欄に記名押印してください。
‐　雇用主（事業主）の方へ記載にあたってのお願い　この証明書は、保育園入園（継続入園）のための資料となります。不明な点は取扱担当者の方に
照会させていただく場合があります。

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