同意書日本語版(pdfファイル)

同意書
ロボカップジャパンオープン 2016 愛知開催委員会
殿
私は、ロボカップジャパンオープン 2016 愛知開催委員会（愛知工業大学、特定非営
利活動法人ロボカップ日本委員会、一般社団法人ロボカップジュニア・ジャパン）が主
催する、平成 28 年 3 月 25 日、26 日、27 日に開催の「ロボカップジャパンオープン
2016 愛知」において、下記事項に同意します。
記
1．「ロボカップジャパンオープン 2016 愛知」におけるルール及び指示に従うこと。
2．
「ロボカップジャパンオープン 2016 愛知」における事故、怪我、傷病等の一切にお
いて、自己の責任で対応すること。
3．
「ロボカップジャパンオープン 2016 愛知」における私の肖像等を撮影した動画及び
画像について、次の使用範囲において無償で使用すること。
【使用範囲等】
（1）本動画及び本画像のあらゆる媒体での使用
（2）本動画及び本画像の選択、光学的創作、変形等
（3）本動画及び本画像の使用地域
（4）本動画及び本画像の使用期間
4．
「ロボカップジャパンオープン 2016 愛知」における私の肖像等を撮影した動画及び
画像について、それを出力した印刷物等の提供を求めないこと。
平成
年
月
日
（参加競技名）
（チーム ID）
（チーム名）
（氏
名）
（種
別）
（自筆で署名して下さい）
選手
（保護者 or メンター）
メンター同伴者（○で囲ってください）
※未成年者の場合は保護者かメンターの署名

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