作成日 XX 年 XX 月 XX 日 （ 担当者 ○○SSW ） １－１ アセスメントシート～面接等による事前調査～ 児童生徒 ( 相談受理 No. 北 － ００１ ） フリガナ フクオカ 氏 名 福 岡 住 所 タ ロ ウ 性 別 太 郎(仮称） 自 宅 ( 〒 000-0000 ） ○○中学校 在籍 男 学級 ○年○組 生年月日 担任教諭 19XX 年 XX 月 XX 日 000-000-0000 携 帯 000-0000-0000(母） ○○ ○○ （ 満 13 歳 ） 000-0000-0000（父） ○○市○○区○○○町○－○ ○○ 相談主訴 昼夜逆転による生活リズムの乱れに起因する不登校 相談種別 ■ 養 護 □ 非 行 □ 育 成 □ 障がい □ その他 ジェノグラム（家族構成及び家族関係を示した家系図） （ ） 生活歴 児童生徒の生活状況・相談に至る経緯 XX年 〇〇県にて出生 XX年 ○○保育園 入園 XX年 福岡市へ転入 △△△保育園 転園 XX年 ○○小学校 入学 XX年 □□小学校 転入 XX年 □□小学校 卒業 ○○中学校 入学 児童生徒の出席等状況 ・小学生時代より不登校傾向あり。 ①年次別欠席状況 ・小学６年時より、同級生の○○と深夜徘徊や無断外泊などを繰り返し始めた。当時は 欠席日数 在籍校 担任教諭 ○○の自宅が溜まり場となっていたが、中学に入ってからは、深夜のゲームセンターで 頻繁に目撃されている。XX年XX月には、警察に補導された。 15 日 ○○小 山 下 1 年 ・本人は、幼少期に父親から身体的虐待を受けていた。過去に2度児童相談所に一時 13 日 ○○小 山 下 2 年 保護をされた（1回目／19XX.XX.12～XX.10、2回目19XX.XX.19～XX.30）。 ○○小／□□小 藤田／近藤 20 日 ・中学入学と同時に野球部へ入部。1年夏に他校生徒とのトラブルが原因で退部した。 3 年 ・中学1年夏休み頃より、母親や妹弟に対して暴力行為が見られるようになった。 24 日 □□小 近 藤 4 年 ・日頃は昼夜逆転した生活を送っており、日中は自宅で眠っていることが多い。担任教 31 日 □□小 斉 藤 5 年 諭の家庭訪問には応じるが、登校刺激には頑なに拒否的態度を示している。 68 日 □□小 田 中 児童生徒の家庭環境 6 年 ・生活保護世帯（○○福祉事務所、生活保護課○○ＣＷ） ② 19XX 年度出欠等状況 ・信介（父親）は、実兄：大介から借金（推定500万円）をしている。本人の話では、消費 欠 席 遅刻 早退 者金融にも多額の借金があるとのことで、自宅に取り立てがあるとのこと。近頃、信介 は自宅に帰っておらず、行方不明の状態にある。 ４月 15 ／ 18 2 1 ・花子（母親）は、春より精神的に不安定な状態となり、○○病院（精神科○○Ｄｒ）で ５月 12 ／ 20 1 0 「双極性障害」と診断。現在も定期通院をしており、薬物療法にて加療中。 ６月 ・昌子（長女）は、体調不良の母親に代わり、家庭での家事全般を担っている。 18 ／ 21 0 0 ・次郎（次男）は、時々遅刻することはあるが、これまで欠席なく登校できている。 ７月 17 ／ 22 1 0 ・祖父母が近所に居住しているが、弘（祖父）は2年前に脳梗塞で倒れて以後、右半身 ８月 0 ／ 0 1 0 麻痺が残り稼働困難となる。本人家族への経済的支援は難しい様子。 児童生徒の学校生活状況 ① 学 習 面 ･低学力 ・中学校卒業後の進路として、○○高 校の受験を希望している。学力的に は、積み上げ学習が不足しており厳し い状況にある。 ・保健室登校時には、理科・社会の ワークに取り組むことが多い。 ・最近では受験を意識して意欲的に取 り組む姿勢が窺える。 発案者／奥村 賢一 ※表中の人名は仮称 図6．アセスメント・シート ９月 ② 生 活 面 ・学級では目立たない存在。 ・集団行動を苦手にしている。 ・全体での活動は避ける傾向にある が、養護教諭からの誘いで状況が許 せば参加することもある。 ・活動に参加はしなくとも、その場にい ることはできる。 ・賑やかな場面は苦手な様子。 １０月 身 長 160.2 cm ／ 体 重 56.8 kg １１月 13 20 21 ／ ／ ／ 23 25 21 0 0 0 0 0 0 5 1 １２月 ／ １月 ／ ２月 ／ ３月 ／ 合計 116 ／ 150
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