緊急時引き渡し登録カード学校保管用の記入例 緊 急 時 引 き 渡 し 登 録 カ ー ド（保護者控え用） （生徒名） （在校中の兄弟姉妹名） 坂上 ３年 １組 番号 ① 太郎 引き取り登録者氏名 保 護 者 坂上 年 組 連絡先（電話、住所） 太一 生徒との関係 電話：０８２７－９６－○○○○ 携帯：０８０－９８７－○○○○ 住所：岩国市美和町渋前○○○○ 父 ② 坂上 花子 電話：０８２７－９６－○○○○ 住所：岩国市美和町渋前○○○○ 母 ③ 坂上 次郎 電話：０８２－２４５－△△△△ 住所：広島市中区国泰寺○○○○ 兄 ④ 坂下 三郎 電話：０８２７－９６－△△□□ 住所：岩国市美和町渋前△△△△ 知人 備 考 □記載者以外の引き渡し（可・不可）…どちらかを○で囲んでください。 切り取り線 【学校保管用】 No,（ 緊 急 時 引 き 渡 し （生徒名） ー ド（学校用） （在校中の兄弟姉妹名） 坂上 ３年 １組 番号 登 録 カ 太郎 引き取り登録者氏名 年 組 連絡先（電話、住所） 坂上 坂 印 太一 ○ ② 坂上 花子 ③ 坂上 次郎 電話：０８２－２４５－△△△△ 住所：広島市中区国泰寺○○○○ 兄 ④ 坂下 三郎 電話：０８２７－９６－△△□□ 住所：岩国市美和町渋前△△△△ 知人 保 護 者 さかうえ たいち 生徒との関係 電話：０８２７－９６－○○○○ 携帯：０８０－９８７－○○○○ 住所：岩国市美和町渋前○○○○ 電話：０８２７－９６－○○○○ 住所：岩国市美和町渋前○○○○ ① ふりがな 備 考 父 母 □記載者以外の引き渡し（可・不可）…どちらかを○で囲んでください。 注意 ・緊急時引き渡し登録カードは、保護者控え用と学校用に同じ内容を記入して、学校用のみを提出して ください。 ・記載者以外の引き渡しについて 【 可の場合 】 お子さんが確認できる場合は、引き渡します。 例 保護者の引き取りが遅くなり、ご近所の方が連れて帰る。 【不可の場合】 記載者が引き取りに来られるまで、学校または二次避難所（ハーモニーみわ）で待機 します。 提出期限 １１月６日（金） ）
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