（ 久御山町控 ・ 本人控 ） 受付印 口座振替契約受付確認書 （ペイジー口座振替受付サービス利用分） 下記のとおり、町税等の口座振替契約を受け付けました。 納税(付) 義 務 者 名 （郵便番号 － ） 住 所 電 話 番 号 （ ） 契約種別 振替(払込)日 開始時期 振替方法など 町 ・ 府 民 税 納期の最終末日 年度 期～ （普通徴収） 固定資産税・ 2 納期の最終末日 年度 期～ 都 市 計 画 税 1 レシート添付 3 国 民 健 康 保 険 税 納期の最終末日 年度 期～ 4 軽 自 動 車 税 納期の最終末日 年度～ 5 上・下水道料金 通帳記号 1 通帳番号 0 年１回 偶数月払 6 介 護 保 険 料 納期の最終末日 年度 月分～ 期 別 後 期 高 齢 者 納期の最終末日 医 療 保 険 料 年度 月分～ 期 別 8 保 育 所 保 育 料 納期の最終末日 年度 月分～ 月 払 9 幼 稚 園 保 育 料 納期の最終末日 年度 月分～ 月 払 の 以 ゆ 外 う の ち 金ょ 融 銀 機 行 関 コード 銀行・ 信用金庫 本店・支店 コード ・出張所 金融機関名 支 店 名 口座番号 ペイジー口座振替受付サービス利用分による金融機関等との口座振替契 約の内容は、口座振替納付依頼書（自動払込利用申込書）に従います。 ◇ 一括・期別 月分～ 口座名義人 銀ゆ う ち 行ょ 一括・期別 年度 7 「委託者番号特定コード」に記載のある番号は 右記の税料に対応しています。 偶数月の12日 （再28日） 一括・期別 口座振替納付依頼書（自動払込利用申込書）の契約事項（ゆうちょ銀 行を除く） １．私が納付すべき町税等の納付書が久御山町から貴行に送付された場合は、納 付書に記載された金額を納付書に記載された期日をもって、上記の指定預金口 座から引落しのうえ、久御山町の預金口座に振り込んでください。 ２．預金の引落しにあたっては、当座勘定規定または普通預金約定にかかわらず、 私が行うべき小切手の振出し、預金通帳及び普通預金支払請求書の発行等はい たしませんので、貴行所定の方法で取扱ってください。 ３．振替日において指定預金口座の残高が納付書の金額に満たない等の理由によ り納付できない時は、改めて一般の納付方法により納付します。 ４．この口座振替契約は貴行が必要と認めたとき、私の納税（付）義務が消滅し たとき、その他久御山町が定める事由に該当するときは、解約または変更され ても異議ありません。 ５．この口座振替の取扱いについて、仮に紛議が生じても貴行の責によるものを 除き、貴行には迷惑をかけません。 ６．口座振替の引落し結果について、貴行からの領収書（受領書）の交付を省略 されてもさしつかえありません。 （代理人の場合、ご記入ください。） 納税(付)義務者 と の 続 柄 代理人の 電話番号 ( ) ◎町処理欄 納税(付)者 コ ー ド 使用者番号 （５） 園 児 名 （８，９） 点 検 入 力
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