草津市子育て支援市民講座託児・個別相談申込書

草津市子育て支援市民講座託児・個別相談申込書（ファックス用）
※講座へのご参加はお申込不要・当日直接会場へお越しください。
年
お申込内容
（○で囲む）
託児
個別相談
月
日
（両方お申込の場合両方に○）
参加される保護者の方
ふりがな
氏名
ふりがな
氏名
年齢
歳
性別
男女
年齢
歳
性別
男女
歳
ヶ月
性別
男女
歳
ヶ月
性別
男女
歳
ヶ月
性別
男女
託児を希望する（または相談の対象となる）お子様
ふりがな
生年
氏名
月日
ふりがな
生年
氏名
月日
ふりがな
生年
氏名
月日
電話番号ご自宅：
携帯：
ファックス番号
メールアドレス
幼稚園・保育園名
個別相談の場合は
相談内容（簡単に）
※京都橘大学記載欄
受付欄
上記にご記入の上、ファックス番号 075（ 574） 4134 へお送りください。
メールの場合、上記の内容を [email protected] へお送りください。
※取得した個人情報は、京都橘大学が適正に取り扱います。
【お問い合わせ先】京都橘大学学務第３課
〒607-8175 京都市山科区大宅山田町３４
電話 075（574）4325

Download Report