第１１回「医療安全誓いの日(メモリアルデー)」参加申込書
平成２７年８月１日（土）開催
（枠内をご記入の上、下記までＦＡＸにて送付願います。）
フリガナ
氏
名
性
別
男
〒
住
・
女
－
所
連 絡 先
－
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－
－
電話番号
FAX 番号
※FAX での案内状の
送付が可能な場合、
ご記入下さい
ご 職 業
（差し支えなければ
ご記入願います）
※お一人様につき、１枚のご記入をお願いいたします。
※参加申込に係る個人情報については、第 11 回「医療安全誓いの日（メモリアルデー）」
の参加申し込み事務以外には利用いたしません。
※申し込み多数の場合、先着順とさせていただきます。
※受付後、当院より案内状を送付いたします。
ＦＡＸ送付先
東京医科大学病院
０３－３３４５－１４３７
総務課

FAX送付先：03－3538－7605

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