第 10
3回日本泌尿器科学会総会
初期研修医証明書
枠内をご記入の上、研修指導責任者の承認を得て参加登録の際にご提出ください。
※会期外のご提出はお受けできかねますので、当日お忘れ無くお持ちください。
氏
名：
卒業大学：
卒業年度：（西暦）
研修施設名：
上記のものが本施設の研修医であることを証明する
年
研修指導責任者：
役
印
職：
事務局控欄
登
録
日：
登録カテゴリ：
参 加 証 NO：
備
月
考：
取扱者サイン：
日

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写真 自由欄（写真でも可能です）

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