様式第１９号
労災保険指定（病院・診療所）承諾書
当（病院・診療所）は、労災保険指定（病院・診療所）として労災保険
指定（病院・診療所）に関する事務取扱指針の諸条項を遵守し、労働者の
診療に従事することを承諾する。
平成
年
月
日
所
病
在
地
院
の
名
称
診療所
代表者氏名
大 分
労
働
局
長
殿
㊞

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