様式第１９号 労災保険指定（病院・診療所）承諾書 当（病院・診療所）は、労災保険指定（病院・診療所）として労災保険 指定（病院・診療所）に関する事務取扱指針の諸条項を遵守し、労働者の 診療に従事することを承諾する。 平成 年 月 日 所 病 在 地 院 の 名 称 診療所 代表者氏名 大 分 労 働 局 長 殿 ㊞
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