FAX専用申込用紙 FAX 送信方向 - Mt.WOOD CDCペットシャンプー

◎ご注文の際は、下記の専用申込書をご利用ください。
FAX専用申込用紙
FAX 送信方向
（矢印の方向で送信して下さい。）
※黒のボールペン等で、ご記入下さい。
※必ず現住所・電話番号・生年月日をご記入ください。
■お申し込み者
※業務用商品のご購入は動物取扱業者登録番号が必要です。（どちらか）
フリガナ
店舗名
フリガナ
男
お名前
生年月日
ご住所
女
T ・ S ・ H　年　月　日
登録番号：
（保管）
登録番号：
（販売）
電話番号
―　FAX番号
―　―
携帯番号
―
―　―
〒
（マンション・アパート名まで必ずご記入下さい。）
■お申し込み商品記入欄
※ご注文は初回ですか？　2回目以上ですか？　○印でご記入ください。
※ご注文金額が1万円未満の場合、一律550円の運賃を申し受けます。
業　務　用　商　品
数　量
CDCペットシャンプー4L　Pro　（最大10倍希釈）
CDCペットシャンプー4L　Tri　（最大　3倍希釈）
CDCコンディショナー4L　CDCペットシャンプー700ml泡ポンプ　（最大10倍希釈）
CDCペットシャンプー650ml詰替　（最大10倍希釈）
CDCペットシャンプー10L　（最大10倍希釈）
本
初回
本
本
本
本
2回目以上
本
一　般　商　品
数　量
CDCペットシャンプー300ｍｌ　泡ポンプ
CDCペットシャンプー300ｍｌ詰替
CDCペットシャンプー650ｍｌ詰替
CDCペットシャンプー250ｍｌ　リキッドタイプ
CDCコンディショナー250ｍｌ　■お支払い方法記入欄
ご注文歴
本
本
本
本
本
※お支払い方法は、四角の中に○印でご指定ください。
①
代金引換
※一律、324円の代引手数料を申し受けます。
②
銀行振込
※お振込み口座　：　広島銀行　千代田支店　普通　0984639　※お振込み手数料はご負担くださいませ。
③
クレジットカード
デビッドカード
電子マネー
■お届け先指定
フリガナ
※佐川急便 e-コレクト決済：　配達員にカードをご提示下さればその場で決済。
※お届け先のご指定がある時は下記へご記入ください。
〒
ご住所
お名前
（マンション・アパート名まで必ずご記入下さい。）
※同じ申込書をFAXで何度もお送りになりますと、重複して商品をお届けする場合がありますのでご注意ください。
※お客様のFAX送信後、当社で受信いたしました内容を確認致します。お申込内容で、確認がない限りご連絡は致しません。
※お客様の個人情報は、お申し込みいただいた商品の発送、及び商品・サービスに関するダイレクトメールの送付に利用させて頂きます。
FAX 082-843-8940（24時間受付）
マウント.ウッド
●インターネットサイト　http://www.mt-wood.net/　詳しくは係員まで　082-842-9750　

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