様式第２号（第３条・第8条関係） １ 申請書確認表（測量・建設コンサルタント等業務） 担当者所在地 TEL 担当者氏名 FAX 提出書類 番号 1 申請書確認表（測量・建設コンサルタント等業務） 2 競争入札参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等業務） 3～５ 3 有資格者数、4 経営状況、５ 従業員数 6 7 参加希望業種の確認（国土交通省地方整備局一般競争（指名競争）参加資格審査申 請書（測量・建設コンサルタント等）「業態調書（測量・建設コンサルタント等）」様式② でも可。） 技術者経歴書（国土交通省地方整備局一般競争（指名競争）参加資格審査申請書 （測量・建設コンサルタント等）「技術者経歴書」様式④でも可。） 8 実績調書 9 営業所一覧表（国土交通省地方整備局一般競争（指名競争）参加資格審査申請書 （測量・建設コンサルタント等）「営業所一覧表」様式③でも可。） 10 「競争入札参加資格申請書（測量・建設コンサルタント等業務）」中「８．登録を受けて いる事業」に記載した事業に係る登録を証する書面の写し 11 登記事項証明書（写し可） 法人のみ 身分証明書（写し可） 個人のみ 12 使用印鑑届 13 印鑑登録証明書（写し可） 14 財務諸表（直近の決算に係るもの） 15 国税納税証明書 16 宮崎県税納税証明書（法人、個人とも「１ 県税に未納がないこと。」の「全税目（ただ し、個人県民税及び地方消費税を除く。）」。宮崎県内に事業所を有している場合のみ 提出。写し可。） 17 法人（法人市民税、軽自動車税、固定資 えびの市税完納証明書（市内事業所を有 産税） している場合のみ提出。原本。） 個人（市県民税、軽自動車税、固定資産 税、国民健康保険税） 18 労働保険・健康保険・厚生年金保険への加入を証する書面の写し及び適用除外誓約 書 ・健康保険・厚生年金保険 ： 領収証書・社会保険料納入証明書・資格取得確認及び 標準報酬決定通知書等の書面の写し ・労働保険 ： 加入証明書・領収済通知書・概算・確定保険料申告書・被保険者資格取 得等通知書（事業主通知用）等の書面の写し 19 委任状（入札、契約等に係る権限を委任する場合のみ提出。委任先が登記済の支配 人である場合にも、印章確認のため委任状を提出してください。） 20 役員一覧表 21 特別徴収実施確認・開始誓約書 法人（納税証明書その３の３） 個人（納税証明書その３の２） 返信用封筒（こちらから名簿登載通知書を送付する際に使用します。長形3号、長形 40号等。切手貼付。あて先明記）。受付票は発行していませんので、必要な場合に は、別途はがき等を準備してください。 ※申請書は、本表の順番に並べて提出してください。 ※１１、１３については、３ヶ月以内に交付された証明書であること。 ※１５、１６については、６ヶ月以内に交付された証明書であること。 ※１７については、１ヶ月以内に交付された申請書であること。 22 申請者 確認欄 えびの市 確認欄 ２ 競争入札参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等業務） 平成28年度・29年度において、えびの市で行われる測量・建設コンサルタント等業務に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 年 月 日 宛先 えびの市長 １．本社（店）郵便番号 フリガナ ２．本社（店）住所 フリガナ ３．商号又は名称 ４．代表者役職 フリガナ ５．代表者氏名 印 ６．本社（店）電話番号 ７．本社（店）ＦＡＸ番号 ８．登録を受けている事業 登録事業名 登録番号 登録年月日 登録事業名 登録番号 登録年月日 登録事業名 測量業者 建築士事務所 建設コンサルタント 地質調査業者 補償コンサルタント 不動産鑑定業者 土地家屋調査士 司法書士 計量証明事業者 登録番号 登録年月日 ３ 有資格者数（人） 建築積算士 構造設計 設備設計 一級土木施 二級土木施 一級建築士 二級建築士 木造建築士 建築設備士 （建築積算 一級建築士 一級建築士 工管理技師 工管理技師 資格者） 測量士 測量士補 環境計量士 不動産鑑定 不動産鑑定 士 士補 技術士 総合監理技術 部門地質を除 く右記科目 建設部門 農業部門 森林部門 第一種電気 伝送交換 線路主任技 ＡＰＥＣ 主任技師 主任技術者 術者 エンジニア 水産部門 上下水道部 衛生工学部 電気電子部 門 門 門 ＲＣＣＭ 地質調査技 補償業務管 公共用地経 土地家屋調 士 理士 験者 査士 機械部門 総合技術監 情報工学部 理部門（地 門 質調査） 地質調査 司法書士 ４ 経営状況 直近の決算における売上高 営業年数 資本金 建築関係コンサ ルタント業務 測量 年 千円 千円 土木関係コンサ ルタント業務 千円 千円 その他の職員 合計 地質調査 千円 補償関係コンサ ルタント業務 千円 ※売上高は、業種毎の売上高を記載すること。 ５ 従業員数 技術職員 事務職員 常勤の職員数 人 人 人 人 ※「技術職員」及び「事務職員」の欄には申請日において、常時雇用している従業員（パートタイム労働者等は含まない。）のうち、専ら測量・建設コンサルタント等業務に従事している職員数を記載してくだ さい。また、技術職員数は実数を記載してください。 ６ 登録部門及び希望業務の確認 測量 測 量 登 一 録 般 部 門 及 び 希 望 業 務 地 図 の 調 整 建築関係コンサルタント業務 航 空 測 量 建 意 構 暖 衛 電 建 機 築 匠 造 冷 生 気 築 械 一 房 積 積 般 算 算 電 気 積 算 工 事 監 理 （ 建 築 ） 工 事 監 理 （ 電 気 ） 土木関係コンサルタント業務 工 調 耐 地 建設コンサルタント 事 査 震 区 河 港 電 道 鉄 上 下 農 森 水 廃 造 都 地 土 鋼 ト 施 監 診 計 川 湾 力 路 道 水 水 業 林 産 棄 園 市 質 質 構 ン 行 理 断 画 、 及 土 道 道 土 土 土 物 計 及 造 ネ 計 （ 及 砂 び 木 及 木 木 木 画 び 物 ル 画 機 び ・ 防 空 び 及 基 及 械 地 施 及 港 工 び 礎 び ） 域 行 び 業 地 コ 計 設 海 用 方 ン 画 備 岸 水 計 ク 及 ・ 道 画 リ ー び 海 積 洋 ト 算 登 録 希 望 地 質 資 施 調 料 工 査 土 等 管 地 整 理 調 理 査 土木関係コンサルタント業務 交 通 量 調 査 環 境 調 査 経 済 調 査 分 析 ・ 解 析 宅 地 造 成 電 算 関 係 計 算 業 務 補償関係コンサルタント業務 不 動 事 補 総 産 業 償 合 鑑 損 関 補 定 失 連 償 補償コンサルタント 土 物 機 営 地 件 械 業 評 工 補 価 作 償 物 ・ 特 殊 補 償 ※「測量業務」における「測量一般」、「地図の調整」及び「航空測量」を希望する方は、測量法第55条の登録がなければ希望することはできません。 ※「建築関係コンサルタント業務」における「建築一般」を希望する方は、建築士法第23条の登録がなければ希望することはできません。 ※「補償関係コンサルタント業務」における「不動産鑑定」を希望する方は、不動産の鑑定評価に関する法律第22条による登録がなければ希望することはできません。 ※工事監理（建築）、工事監理（電気）及び工事監理（機械）については、自社の設計した事案以外の工事監理業務についても希望する場合、記載してください。 建 機 電 設 械 気 環 電 境 子 ７ 技 術 者 経 歴 書 種類 氏 名 法令による免許等 名 称 取 得 年 月 日 実 務 経 歴 実務経験年数 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ※「種類」欄には「建築士」、「技術士」、「測量士」等の資格の種類を記載し、資格の種類ごとに作成してください。 ※「法令による免許等」の「名称」欄には、「一級建築士」、「二級建築士」のように記載してください。 ※「実務経歴」欄には、純粋に測量、建設コンサルタント等の業務に従事した最近の業務について記載してください。 ８ 実 績 調 書 業種 発注者 元請下請の別 業務名称 施工場所 請負金額 （千円） 着工年月日 完成（予定）年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ※「業種」欄には、「測量」、「建築関係建設コンサルタント業務」、「土木関係建設コンサルタント業務」、「補償関係コンサルタント業務」のいずれかを記載し、業種ごとに作成してくださ い。 ※平成２６年度・２７年度に請け負った主な業務について記載してください。 ９ 営業所一覧表 営業所名称 郵便番号 ※最上段には、本店を記載してください。 ※営業所は、九州内のものについて記載してください。 所在地 電話番号 ＦＡＸ番号 １２ 使 用 印 鑑 届 社印（角印） 実印 使用印 ※社印欄については、契約等で社印（角印）を使用しない場合には空欄で提出してください。 ※使用印欄には、契約等で使用する印鑑を押印してください。 ２０ 役員一覧表 法人の場合 役員（株式会社又は有限会社の取締役、合名会社の社員、合資会社の無限 責任社員、組合の理事）及び支社、支店又は営業所に権限を委任している場 合には、その代表者。監査役、監事、有限責任社員、事務局長等は含まな い。 個人の場合 事業主及び登記された支配人 フリ ガナ 役 職 名 氏 名 生年月日（元号） 性 別 注 ・受任者についても必ず記入してください。 ・欄が足りない場合は、適時欄を作成し、割り印をしてください。 １．上記載の情報をえびの市がえびの警察署に照会することについて意義ありません。 ２．虚偽の記載等を行った場合には、指名停止及び契約の解除等がなされても依存ありません。 ３．役員中、暴力団関係者がいる場合は、申請書の不受理又は指名競争入札参加資格者名簿から登載を 取り消されても異議ありません。 年 月 日 所在地（住所） 商号又は名称 代表者職氏名 実印 記 入 責 任 者職 ・ 氏 名 連 絡 先電 話 ※ 収集した個人情報については、入札参加資格確認のために使用し、その他の目的には使用しません。 ２１ 特別徴収実施確認・開始誓約書 年 月 日 所在地（住所） 商号又は名称 代表者職氏名 実印 チェック欄（該当する項目いずれか一つの□にチェックを入れてください。） 当事業所は、宮崎県内に事業所（支店または営業所等を含む。）がありません。 『領収証書の写しがある場合』 当事業所は、現在 市（町・村）の特別徴収義務者の指定を受け、従業員等 の個人住民税について、特別徴収を実施し納付しています。 → 直近の領収証書の写しを貼付してください。 ここに、直近の領収証書の写しを貼付してください。 （注 複数の市町村に納税している場合、貼付する領収証書 は、最も納税者の多い市町村の領収証書のみで可） 『貼付する領収証書の写しが無い場合等』 《特別徴収実施確認》 当事業所は、現在 市（町・村）の特別 徴収者の指定を受け、従業員等の個人住民税に ついて、特別徴収を実施しています。 → 確認印を受けてください。 《特別徴収義務が無い場合》 当事業所は、特別徴収義務の無い事業所です。 → 確認印を受けてください。 《開始誓約書》 当事業所は、 年 月から、従業員 等の個人住民税について、特別徴収を開始する ことを誓約いたします。 つきましては、特別徴収税額の決定通知書を 当社（者）あてに送付してください。 → 確認印を受けてください。 市（町・村）確認印 記載要領 ●（共通） 本書式は、入札参加資格審査において、地方税法及び各市町村の条例に従い、給与所得者に係る個 人住民税の特別徴収を実施していることを確認するために、特別徴収に係る領収証書の写しを添付す るか市町村の確認印を受けて提出する書類です。 ここでの特別徴収に係る領収証書とは、市町村から発送される納入書と一緒に綴られている領収証 書（総務省施行規則第5号の15様式）のことをいいます。 なお、所定の領収証書の写しを添付することができない場合は、宮崎県内の各市町村の税務担当窓 口で確認印を受けてください。 ● 宮崎県内に事業所（支店又は営業所等を含む。）がない場合は、一番上の□にチェックを入れて ください。 ●（領収証書の写しを貼付）の場合 個人住民税の特別徴収を実施している事業所であり、市町村から発送される所定の様式で納付され ている事業所については、直近の特別徴収に係る領収証書の写しを貼付してください。なお、直近の いずれか１月分で構いません。 えびの市に居住する従業員が無く領収証書を貼付できない場合は、宮崎県内の主たる事務所所在地 の領収証書の写しを貼り付けてください。 主たる事務所所在地にも居住する従業員がいない場合は、従業員が最も多く居住する宮崎県内の市 町村の領収証書の写しを貼り付けてください。 なお、従業員が居住する全ての市町村の領収証書を貼り付ける必要はありません。 ●（貼付する領収証書の写しが無い）場合 ○《特別徴収をしている事務所》の場合 えびの市に居住する従業員が無く領収証書を貼付できない場合は、主たる事務所が所在する宮崎県 内の市町村の税務担当課窓口で確認印を受けてください。 主たる事務所所在地にも居住する従業員がいない場合は、従業員が最も多く居住する宮崎県内の市 町村の税務担当課窓口で確認印を受けてください。 なお、従業員が居住する市町村全てから確認印を受ける必要はありません。 ○《特別徴収義務の無い事業所》の場合 全ての従業員に徴収すべき個人住民税が無い場合、特別徴収義務の無い事業所として証明すること になります。この確認印については、宮崎県内の主たる事務所所在地の税務担当課で確認印を受けて ください。 個人事業の方で特別徴収義務の無い事業所の確認を受ける場合は、市（町・村）の確認を受ける 際、次の書類が必要です。 確定申告書に添付する「収支内訳書」の写し又は青色申告決算書の写し（いずれかの書類の給料賃 金の内訳」部分）を確認します。 ○《開始誓約書》の場合 この誓約は、現在、特別徴収を実施していない事業所で、普通徴収から特別徴収への切り替えが間 にあわない等の真にやむをえない場合に使用するものです。 えびの市税務課窓口で確認印を受けてください。 えびの市に居住する従業員が無い場合は、主たる事務所が所在する宮崎県内の市町村の税務担当課 窓口で確認印を受けてください。 主たる事務所所在地にも居住する従業員がいない場合は、従業員が最も多く居住する宮崎県内の市 町村の税務担当課窓口で確認印を受けてください。 なお、従業員が居住する市町村全てから確認印を受ける必要はありません。
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