7 柴 田 町 長 住 殿 平成 年 月 日 所 窓口に 来た方の フリガナ お名前 □転出（柴田町外に引っ越す時） 移 転 日 平成 住 いままでの 所 □転居（柴田町内で引っ越した時） 年 月 日 柴田町 フリガナ 生年月日 明・大・昭・平 世帯主 年 月 日 □世帯全員または一人世帯 □世帯の一部（移転する方のみ氏名記入） 氏 名 転出または 転居する方 住 これからの 所 フリガナ 世帯主 転出・転居する方が右に該当する 場合はチェックをして下さい □小学生 □中学生 □児童手当受給者 □国民年金加入者 □国民健康保険加入者 注１）転出は，転出する日の 2 週間前から届出することができます。 注２）転居は，転居してから 2 週間以内に手続して下さい。 注３）あわせて水道の廃止・開始の手続もして下さい。 記 載 柴 例 田 町 長 住 7 殿 所 平成１４年 ４月 １日 宮城県柴田郡柴田町船岡中央２丁目３番４５号 窓口に 来た方の フリガナ シバタ ユズ 柴田 柚子 ∼転出の方∼ 引越し予定日 もしくは、引 越しした日を ☑転出（柴田町外に引っ越す時） □転居（柴田町内で引っ越した時） 記入してくだ 移 転 日 平成 １４ 年 ４ 月 １４ 日 さい。 ∼転居の方∼ 柴田町 船岡中央２丁目３番４５号 住 所 引越しした日 を記入してく フリガナ シバタ タロウ いままでの 生年月日 ださい お名前 世帯主 明・大・○ 昭 ・平 柴田 太郎 ３０年 ３月 ３日 □世帯全員または一人世帯 ☑世帯の一部（移転する方のみ氏名記入） 氏 名 転出または 柴田 柚子 転居する方 住 これからの 所 東京都千代田区永田町１−７−１ フリガナ シバタ 世帯主 柴田 ユズ 柚子 転出・転居する方が右に該当する 場合はチェックをして下さい □小学生 □中学生 □児童手当受給者 ☑国民年金加入者 ☑国民健康保険加入者 注１）転出は，転出する日の 2 週間前から届出することができます。 注２）転居は，転居してから 2 週間以内に手続して下さい。 注３）あわせて水道の廃止・開始の手続もして下さい。
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