(６枚目） （表） 平成 年度 （平成 年度過年度分） 通知書番号 公 １２１ 納付済通知書 口座番号 00100-8-960121 加入者名 平成 年度 （平成 年過年度分） 平成 年度 （平成 年過年度分） 納付書（原符） 領 収 書 通知書番号 通知書番号 埼玉県狭山市会計管理者 納 入 者 納入者 納入者 様 介護保険料 過年度分第 期 納付 金額 納 期 限 平成 年 月 日 取りまとめ店 円 左記のとおり領収済みにつ き通知します。 延滞金 日 合計 円 円 介 狭 山 市 ￥マークは絶対に記入しないで下さい。 領収日付印 年度 介護保険料 過年度分第 期 納付 金額 円 延滞金 日 円 合計 円 上記のとおり納付します。 口座番号 00100-8-960121 公 加入者名埼玉県狭山市会計管理者 納 期 限 平成 年 月 日 領収日付印 年度 過 介護保険料 過年度分第 期 納付 金額 円 延滞金 日 円 合計 円 お問い合わせ窓口は裏面に記載して おります。 納 期 限 平成 年 月 日 領収日付印 年度 過 過 収入印紙不要 埼玉県狭山市 （狭山市・本部控） 埼玉県狭山市 （金融機関・店舗控） 埼玉県狭山市（納付者控） ⑥ （裏） 狭山市役所介護保険課 〒 ３５０－１３８０ 狭山市入間川１－２３－５ ０４－２９５３－１１１１ 全部改正〔平成20年規則17号〕、一部改正〔平成21年規則18号・31号・23年10号・24年18号〕
© Copyright 2024 ExpyDoc
