デラックスミルクチョコレート【申込書】 農林生協FAX03(5575)0089 【ご依頼主】 申込日 2015年 お名前 月 日 所属 連絡先 組合員№ （内線） 【お届け先①】 お名前 電話番号 〒 ご住所 指定日 時間 ／ 午前中 ・ １２～１６ ・ １４～１８ ・ １８～２１ （1週間以降） 斡旋価格等（税込） 金額 注文数 ① 箱 【33,000円】（30枚入り／送料無料） 箱 注文欄 ② バラ 【1,100円】（1～29枚／送料別途） 枚 送料（②バラの場合は送料が別途かかります） ご利用金額合計 ※送り状の依頼主名が①は日本チョコレート工業協同組合。②は農林生協となります。 【お届け先②】 お名前 電話番号 〒 ご住所 指定日 ／ 時間 午前中 ・ １２～１６ ・ １４～１８ ・ １８～２１ （1週間以降） 斡旋価格等（税込） 金額 注文数 ① 箱 【33,000円】（30枚入り／送料無料） 箱 注文欄 ② バラ 【1,100円】（1～29枚／送料別途） 枚 送料（②バラの場合は送料が別途かかります） ご利用金額合計 ※送り状の依頼主名が①は日本チョコレート工業協同組合。②は農林生協となります。 東北・関東・信越 北陸・東海 送料 500円 お支払 方法 ① 口座引き （ご登録口座より） ② 現金集金 （本省のみ） 近畿 中国・四国 北海道 九州 沖縄 600円 800円 1,000円 1,060円 1,200円 ③ 振込用紙 A 依頼主に送付 B お届け先に送付 【個人情報の取扱に関して】 お客様の個人情報は、その機密が保持されるよう、厳重な管理体制のもとに保管しています。今回取得した個人情報はご利用に あたり業務を円滑に遂行するために使用させていただきます。
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