平成２７年度 就学援助費申請書 蓮田市教育委員会 様 下記のとおり、就学援助費の支給を受けたいので必要書類を添えて申請します。 平成 年 月 日 申請 〒 蓮 田 市 住所 住宅の状況 持家 ・ 借家等 （○をつける） フ リ ガ ナ 保護者 ㊞ 氏 名 電話 番号 自 宅 児童 生徒 学 校 名 蓮田市立 学校 年生 ※認定番号 児童 生徒 ※認定番号 児童 生徒 ※認定番号 携帯電話 フ リ ガ ナ 氏 名 学 校 名 蓮田市立 学校 年生 フ リ ガ ナ 氏 名 学 校 名 蓮田市立 学校 年生 フ リ ガ ナ 氏 名 ※教育委員会使用欄 世帯の状況（保護者・本人を含む家族全員） ※ 平成２６年１２月３１日現在の世帯状況を記入してください。 氏名 生年月日 S ・ H 年 月 日 S ・ H 年 月 日 S ・ H 年 月 日 S ・ H 年 月 日 S ・ H 年 月 日 S ・ H 年 月 日 S ・ H 年 月 日 年齢 続柄 勤務先又は学校・学年 申請理由 下記の申請理由のうち、該当する理由の数字を○で囲んでください。 １～６以外の場合は、詳しい理由を７に記入してください。 １ 生活保護を受けている方 ２ 生活保護の廃止・停止を受けた方 ３ 市民税が非課税または減免されている方 ４ 国民年金の掛金、国民健康保険税を減免されている方 ５ 児童扶養手当を受けている方（証書の写しを添付してください。） ６ 収入が少ないため、学校での費用にお困りの方 ７ 上記以外の特別な事情により援助が必要と認められる方 理由 同意書 （あて先） 蓮田市教育委員会 （あて先） 在学小・中学校長 １ 就学援助の審査に必要があるとき、課税台帳及び児童扶養手当台帳を閲覧することに同意します。 ２ 蓮田市から受ける平成２７年度就学援助費について、給食費等が未納である場合には、児童生徒の 在学する学校の校長を私の代理人とし、その受領、支払い、返納等に関する一切の事務を委任する ことに同意します。 住 所 保護者氏名 ㊞ 振込口座 金融機関名 口座番号 口座名義 銀行・農協 支店 普通預金 口座番号 カタカナで記入 ※ 就学援助の申請は、年度ごとに必要です。 ※ 平成２６年度中の収入等がわかる書類（平成２６年分の源泉徴収票・確定申告書の写し）を 添付してください。 同一世帯に収入がある方が２人以上いる場合は、収入がある方全員分の 書類を添付してください。 ※ 区域外就学の場合は、住所のある市町村にも申請が必要です。 ※ 年度当初から援助を希望される場合は、平成２７年４月１7日までに提出してください。
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