様式１放射線治療品質管理機構放射線治療品質管理士更新のための記入票ふりがな申請者氏名放射線治療品質管理士　認定番号所属施設※1 品質管理実施施設※2 ご連絡先Emailアドレス（自宅・所属）記入日平成　年　月　日 ※1 所属施設（主に業務を行っている施設）を記入してください。 ※2 非常勤で品質管理業務を行っている場合は、品質管理を行っている施設名を記入してください。（複数記入可） 1. 現有資格にチェックしてください。 □医学物理士認定番号（　） □放射線治療専門放射線技師認定番号（　） 2. 該当するものにチェックしてください。(行っている項目に○をしてください） □診療報酬で医療機器安全管理料２を申請している・医療機器の安全管理を行っている　・医療機器の保守点検を行っている　・安全使用のための精度管理を行っている　□診療報酬で強度変調放射線治療を申請している。・機器の精度管理を行っている　・照射計画の検証を行っている　・照射計画補助作業を行っている □診療報酬で直線加速器による定位放射線治療を申請している。・機器の精度管理を行っている　・照射計画の検証を行っている　・照射計画補助作業を行っている □放射線治療品質管理室がある □放射線治療品品質管理委員会が開催されている □専任である（業務時間の半分以上を品質管理業務に費やしている） □非常勤の放射線治療品品質管理士として業務を行っている 3. 品質管理機構への要望について該当するものにチェックしてください。 □所属する病院へのアピールを行ってほしい・施設長へ放射線治療品質管理士が在籍していることをアピールする文書送付を希望する。（品質管理士個人名の　□記載　□無記載　を希望する） □マスコミなどへのアピールを行ってほしい □厚生労働省へのアピールを行ってほしい・品質管理士在籍施設名の公表 品質管理室、委員会開催施設名の公表 品質管理士が必要であることの強調 その他（　） □業務の指針など業務をやりやすい方向へのサポートをしてほしい □講習会の開催数を増やしてほしい □業務内容を明確にしてほしい □品質管理士への情報提供を行ってほしい 品質管理機構の議事録公表 ひやりハット事例の紹介 測定方法、管理方法などの質問回答  その他（　） □その他（　）機構記入欄受付日受付番号年　月　日第　号