八王子支部長殿借用品外部診断機器借用申込書

平成　年　月　日
外部診断機器借用申込書
八王子支部長　殿
外部診断機器の借用を申し込みます。
・借用品が破損、故障、紛失した場合の費用は当方で負担します。
・返却の際は、借用品一式の破損、故障、欠品等が無い事を確認します。
・外部診断機器貸出規程を遵守します。
日
平成　年　月　日（　）
返却予定日
平成　年　月　日（　）
借
用
認　証　番　号１－
事業場名
借用者氏名
TEL
借用　品
■HDM-3000基本キット
名　称
数
貸出品
返却品
①　本体(CFｶｰド〈本体内蔵〉含む）及びケーブル
1
□
□
②　24Ｖ変換ケーブル
1
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③　100Ｖ電源プラグコード
1
□
□
④　ＡＣ/ＤＣアダプター
1
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⑤　ＵＳＢケーブル
1
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□
⑥　ＣＤ１枚(ＨＤＭ3000　ＳｅｔｕｐＤｉｓｋ）
1
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□
⑦　ＣＤ1枚（ＰＣデータ転送ソフト）
1
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⑧　本体取扱説明書　Ａ４冊子
1
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⑨　ＨＤＭ3000ドライバーインストール手順（レジュメ）
1
□
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■その他貸出品
日立ダイアグモニターＮＥＷＳ　資料（Ａ４ファイル）
1
※貸出時、返却時に、□にチェックして確認して下さい。
返　却　確　認
月　日（　）

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