MRl検 査 依頼書 F 。 入院 外来 氏名 カルテ保存用 (1) 年 日 生 月 検査 日 検 査 部 位 平成 科名 月 年 日 分 より 時 軍覆 依頼施設名 検査部位〉 〈 部 椎 部 頭 脊 頸 一 部 盤 部 ・ 骨 関節部 骨 そ 断 層 方 向 確 認事 項 太 ワク内 は 医 師 が御 記 入 下 さ い。 腹 の 他 ) 喉頭 ・ 甲状腺 ( ) 。MRAO( 頸 0胸 0腰 肝 ・ 胆 ・ 膵 0腎 O 膀脱・子宮・卵巣 ) 有 臨床症状 ) MRCP ( ●Coronal ● そ の他 ●ペースメーカー (有 ・無) ●体 内 金 属 (有 ・無) ( ) 娠 (有 ・無) ● イ レズ ミ (有 ・無) ●妊 歴 (有 ・ 無)● 体重 所見欄 に記載 のな いも のは １枚 日と ２枚 目を切離 さな いよう に。 他施設依頼 の写真 の持 ち帰 り方法 診断 0検 査所見 ( ( ●Sagittal 術 造影剤 ア レル ギ ー :無 ( 脳 。MRA。 ●Axial ●手 単純 ・ 造影 詳細 にチ ェ ック して下 さい 依頼 医師名 ( □ CD )kg MRIの 所見 を希望 (す しない) る ロ フィルム フィル ム 半切 × 技師 枚 診 断医 2″ 病院撃 「::I:驚 ●雹断うかり :雰 MRI検 査 依頼書 名 年 日 名 氏 生月 科 ・ 外来 F 入院 検査 日 平成 患者様控用 (3) 検 査 部 位 年 月 日 :覆 時 分 より ③ 受診の方は、決められた時間の20分 前に病院受付迄 お こ し下 さ い 。 (1)MRIを 受 け る こ とので きない 方 お よび物 品 ○ 心臓 ペ ー ス メー カー を装 着 して い る方 は受 け られ ませ ん。 ○ 体 内 に金 属 片 (心 臓人工弁、人工骨頭・関節、 手術 クリップ等)を 有す る方。 受け られない ○ 刺青 (イ レズ ミ)の あ る方 ……発熱 ・変色 します。 場合があ ります。 ○ 妊娠 中の方。 ※当 日、はず してい ただ く所持 品。 ヘ ア ピン、アクセサ リー (イ ヤリング・ネックレス・ユ ビ ワ等 )、 義歯 (入 れ歯 )、 カイロ、エ レキバ ン、化粧。 (2)注 意 ○ 検査 はお よそ40分 かか ります。 ○ 検査 は予約制 になって い ます ので 、来院で きな い場合 は前 もって必 ず連絡 して 下 さい。 連絡 な くして予約 時 間 に遅 れ ます と検査 が 受 け られ な くな る こ とが あ ります。 (3)持 参 品 保 険証 ○ 検査料 金 1万 円位 (自 己負担 割合 に よ り異 な ります ) ○ ※CT等 を撮 影 されてお られ る方 は、 参考 のため フ ィルム をお持 ち い ただ けれ ば幸 い で す。 ● ■かり 病院 T572-0025 大 阪 府 寝 屋 川 市 石 津 元 町 12番 20号 TEL 072-829-3 3 3 1 面 0120-29-3 3 3 6 FAX 072-829-3 3 3 9 ′京阪電鉄寝屋川市駅下車 クルマ ●交通機関 ・ 6分 寝屋川消防署前 (駐 車場あ り)
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