東京慈恵会医科大学附属柏病院 中西智博/田川学 目的 ü CABG,弁置換術、大動脈手術を含めた心臓手術は 一般的に施行される外科手術 ü 手術後の良好な転帰は適切な術後急性期ケアにか かっている Circula@on2008;117:2969-76 ü 心肺の生理学および人工心肺の原理や後遺症につい て深く理解する必要 JThoraccardiovascsurg2013;145:1446-47 ü 集中治療専門医と外科医を対象に心臓外科手術後の 患者に対する術後管理について述べる 人工心肺の仕組み ü 上・下大静脈より脱血 ü 人工肺で酸素化 ü 大動脈へ返血 問題点 ü ポンプによる非拍動流循環 ü 血液の人工的異物面への 長時間の接触 日本人工臓器学会教育セミナー 対外循環と補助循環 17:2001 後遺症と周術期イベント GDT 循環 モニタ 不安定 リング 薬物 療法 SIRS 解離 人工心肺 体温 管理 凝固 障害 不整脈 血栓 塞栓 血糖管理 輸血 目次 ü ICU入室 ü モニタリングと初期検査 ü 循環動態管理(循環の指標、血圧、前負荷、血流の評価、 心拍出と静脈血酸素飽和度、急速輸液 昇圧薬と血管 収縮薬、血管拡張薬と後負荷低減 不整脈、徐脈と temporaryペースメーカ) ü 鎮静、鎮痛、譫妄 ü 呼吸器管理 ü 低体温と加温 ü 電解質管理 ü 血糖コントロール ü 止血および輸血戦略 ü Fast-trackの不成功の予測と複雑な転帰 循環管理 ü 術後早期の循環動態は不安定 ü 心筋収縮力低下および左室機能低下がみられ、 血管内ボリューム低下と血管拡張を合併する 循環動態の把握が困難になる CritCareMed2005;33:2082-93 新しい循環動態管理の指標としてGDTが注目される GDT ü 概念：酸素供給量、一回拍出量などの動的パラメータを goalの指標とし、これを維持するために膠質液を積極的 に利用する戦略 ü CVP、肺動脈楔入圧、肺動脈拡張期圧は前負荷および 輸液負荷のsurrogatemarkerとして用いられてきたが、 静的な血管内圧は輸液反応性を予測するには不十分 ActaAnaesthesiolScand2013;57:206-213 Chest2002;121:2000-2008 デザイン：前向き 非盲検化 ランダム化比較対象研究 患者：CABGあるいは弁置換術を施行される100人 方法：コントロール群 v.s.GDT介入群 無作為に割り付け 術後ICU滞在期間とICU退出基準達成までの期間 および昇圧薬使用量について比較 コントロール群 ペーシング Β刺激薬 アトロピン 鎮静、鎮痛 RBC輸血 Β-blocker 抗不整脈薬 術中～ICU退出までの管理目標は MAP>65mmHg,50<HR<110回とし、 循環管理のためにMAP,HR,CVPを使用 輸液負荷 血管収縮薬 カテコラミン GDT群 求めたGEDI到達 またはSVV≦10% 血管収縮薬 上記まで輸液負荷 CIの低下かELWI増加 時には輸液負荷中止 利尿剤など 考慮 ペーシング β刺激薬 アトロピン ペーシング β刺激薬 ペーシング アトロピン Β刺激薬 鎮静、鎮痛 アトロピン β-blocker RBC輸血 カテコラミン 個々のGEDIやSVVを基準としてCI>2.0l/m^2MAP>65mmHg, 50<HR<100回/minとなるように介入する GEDI(心拡張末期容量指数) 前負荷の指標として用いられる SVV≦ 10%となった時点で熱希釈法を 使用し個々人の最適GEDIを求めておく。 GEDI:globalend-diastolicvolumeindex GDT群 求めたGEDI到達 またはSVV≦10% 血管収縮薬 上記まで輸液負荷 CIの低下かELWI増加 時には輸液負荷中止 利尿剤など 考慮 ペーシング β刺激薬 アトロピン ペーシング β刺激薬 ペーシング アトロピン Β刺激薬 鎮静、鎮痛 アトロピン β-blocker RBC輸血 カテコラミン 個々のGEDIやSVVを基準としてCI>2.0l/m^2MAP>65mmHg, 50<HR<100回/minとなるように介入する 麻酔導入前 導入後CPB前 離脱後 ICU入室6時間 12時間 24時間 平均動脈圧、心拍数、中心静脈圧について 2群間の差はなし 麻酔導入後からICU入室まで有意差をもって GDT群の方がSVVは低い CPB前から閉創後24時間までノルエピネフリンの総量は 有意差をもってGDT群の方が低い 不整脈、出血、呼吸器合併症、感染症など合併症総数で GDT群の方が少ない 合併症総数でGDT群の方が 有意差をもって少ない 合併症総数40 GDT群の方がコントロール群よりも ICU滞在期間が有意に短い コントロール群 62.9±58.2[39.0]h p=0.018 合併症総数63 介入群 42.0±18.7[44.0]h デザイン：システマティックレビュー 対象：MEDLINEで下記を満たす研究の検索 1.重症患者を対象とした輸液負荷 2.輸液負荷が一回拍出量または心拍出量に与えた影響の 有無により responderと nonresponderの2群で研究 3.輸液負荷前に2群間で背景を比較した研究 目的：輸液負荷への反応性を予測できるか検討 患者数15~40程度の小規模12研究について検討した 輸液負荷は膠質液が多く、200mL~500mL程度 全症例数334 動的指標はresponderにおいて高値をとり、輸液負荷前に 閾値を超えていれば輸液負荷への反応性を高い精度で予測できる 患者数 Cutoff値 吸気時右房圧低下 (ΔRAP) 陽性的中率 陰性的中率 33 1mmHg 84% 93% 29 1mmHg 77% 81% 呼気時収縮期圧低下 (Δdown) 35 5mmHg 95% 93% 脈圧呼吸性変動 (ΔPP) 40 13% 94% 96% 大動脈流速呼吸性 変動 (ΔVpeak) 19 12% 91% 100% ΔRAP デザイン：前向き観察研究 患者：心外術後にICUに入室した成人患者87人 方法：輸液負荷前後でPPVおよびPVIを測定し、輸液反応性により Responderと Nonresponder の2群に分けて PPVおよびPVIで輸液反応性を予測可能かどうか検討 Responder 負荷前 負荷後 Nonresponder 負荷前 負荷後 術後6時間以内に主治医が輸液負荷を決定した患者に ヒドロキシルエチルデンプン 130/0.46%500mLを15分 かけて投与 CIが15%以上増加を認めたものを Responder、認めなかったものをNonresponderとした 心外術後には不整脈や自発呼吸、灌流指数 低値や右室機能不全などの影響を除外して も輸液反応性を予測する上でPPVは不十分 PVIはさらに精度が低い PPV, SVVの制約 ü 自発呼吸のない人工呼吸管理下で、 一回換気量 <8mL/kgでは不正確 ü 規則正しい洞調律であることが必須 ü 開胸時には不正確 不整脈：予防と管理 ü 心臓外科術後30～40％の患者で上室性不整脈が生じ、 多くは心房細動や心房粗動 JAMA1996;276:300-306 ü CABGよりも弁手術で多く、術後2日目、3日目が最多 NEnglJMed1997;336:1429-34 予測因子 高齢 SleepApnea 不整脈既往 うっ血性心不全 上・下大静脈カニュレーション 人工心肺長期化 JAMA1996;276:300-306 AmJCardiol2014;113:919-23 ü 心房収縮の欠如により心拍出は著しく低下 ü 上室性不整脈による、脳梗塞リスク上昇、医療コスト増大 ü 適切な患者に予防を行うことで心房細動は約50%減少 CochraneDatabaseSystRev2004;4:CD003611 デザイン：システマティックレビュー 対象：theCochraneCentralRegisterofcontrolledTrials MEDLINE,EMBASE,CINAHL 患者：selec@oncriteriaに合致する118研究17,364人 Primaryoutcome：心臓外科術後の心房細動や 上室性頻脈を 予防する効果について薬理学的、 非薬理学的治療を検討 β-blocker ü 強心薬のサポートが必要ない患者において、β-blocker は抗虚血作用と抗不整脈作用 AmJCardiol2014;113:565-569 HeartLungCirc2013;22:627-633 β-blocker 33研究4698人の患者に対し、術後の心房細動 および上室性頻脈に対する影響が検討 患者の81.8%は術前に投与開始、残りは術後に投与開始 発生率は治療群16.3%vsコントロール群31.7%と大きく減少 [email protected] 95%CI0.26~0.43 アミオダロン ü Vaughan-Williams分類Ⅲ群 ü α,β-blocker, Nachannelblocker,Kchannelblocker, Cachannelblocker作用のあるマルチチャネルブロッカー ü 心機能が低下した患者においては不整脈の予防と治療と いう観点からはβ-blockerより有効な可能性 ü 徐脈と低血圧の可能性 DrugSafe2010;33:539-558 JCardiothoracSurg2010;5:121 アミオダロン 33研究5402人の患者に対し、術後の心房細動 および上室性頻脈に対する影響が検討された 患者の半分は術前に投与開始、半分は術後に投与開始 発生率は治療群19.4%vsコントロール群33.3%と大きく減少 [email protected] 95%CI0.34~0.54 低体温と加温 ü 術中の低体温は人工心肺中の虚血から心筋保護 の目的で導入 ü 人工心肺離脱後の加温により、心外術後患者は ICU入室時34～36℃台の体温で入室 ü 低体温による凝固機能異常や不整脈、低心拍出量、 呼吸器からの離脱の遅延 RohrerMJet,al.CritCareMed1992;20:1402-05 ReynoldsBRet,al.JTraumaAcuteSurg2012;73:486-91 El-RahmanyHKet,al.JClinAnesth2000;12:177-83 デザイン：多施設前向きコホート観察研究 患者:来院24時間以内に10単位以上輸血された外傷患者1961人 方法：受傷後24時間以内の最低体温34℃未満、34.1℃~35.0℃ 35.1℃~36.0℃、36.1℃以上に層別化 死亡率および大量輸血リスクに関して比較 低体温群では高体温群に比べて有意に院内死亡率が高い 35℃未満では体温が低ければ低いほど凝固機能低下 がみられ、赤血球およびFFP輸血量も増加する JTraumaAcuteCareSurg2012;73:486-91 Results Kaplan-Meier生存曲線において、受傷後24時間以内の 最低体温が低ければ低いほど60日以内の死亡は上昇する 血糖コントロール ü 糖尿病の有無にかかわらず、手術へのストレス反応や 外因性カテコラミンにより血糖コントロールが困難に JThoracCardiovascSurg2013;145:1083-87 ü 術後2日以内は血糖値は180mg/dL以下が推奨される AnnThoracSurg2009;87:663-669 ü 術後高血糖を避けることで、胸骨切開創感染や その他の感染症、sepsis、死亡率が低下 AmJInfectControl2005;33:353-359 研究デザイン：後ろ向きコホート研究 対象：St.VincentMedicalCenterでCABGの手術を受けた 糖尿病患者3554人 方法：インスリン皮下注射群 v.s.インスリン持続静注群 Primaryoutcome:在院期間、感染症発症、死亡率の差異 患者背景 診断：術前にDMと診断されている、あるいは複数回の採血 で血糖値が200mg/dLを超えている者 インスリン皮下注群(1987-1991)インスリン持続点滴群(1992-2001) 平均年齢 64歳 男性65% インスリン使用33%内服治療50% 食事療法 11%未治療6% 結果 SQI群では4時間おきのスライ ディングスケールで皮下注 インスリン持続静注群が 皮下注群よりも有意に 血糖コントロール良好 CII群では静注の持続インスリン およびボーラス投与を施行 結果 術後平均血糖値の上昇 死亡率の増大 新規心房細動発生件数 ICU滞在期間、死亡に おいても有意差あり 出血管理と輸血戦略 ü 術後大量出血：ドレーンチューブ内 1500ml/8hr JThoracCardiovascSurg2009;138:687-693 AnnThoracSurg2013;96:478-485 輸血関連急性肺障害 輸血関連体液過剰 菌血症 死亡率上昇 ・・・ Blood2011;117:4218-4225 Blood2005;105:2266-2273 AnnThoracSurg2006;81:1650-1657 Circula@on2007;116:2544-52 周術期になるべく無輸血とする施設が多い デザイン：前向きランダム化比較対象試験 患者：人工心肺を使用して予定心臓外科手術を受けた502人 方法：予定心臓外科手術患者502人をランダムに割り付け Ht<30%で輸血:Liberalgroupv.s.Ht<24%で輸血:Restric@vegroup Primaryoutcome:30日時点での死亡率、重度合併症 Liberalstrategy Yes Ht>30%? 治療続行 No 1U輸血 Yes No Ht>30%? 手術開始前からICU退出時まで このプロトコルで輸血療法施行 Restric@vestrategy Yes Ht>24%? 治療続行 No 1U輸血 Yes No Ht>24%? 手術開始前からICU退出時まで このプロトコルで輸血療法施行 介入期間中の各群のHb値の推移 Liberalstrategy Strictstrategy Primaryendpoint 重度合併症全体: ARDS いずれも差は見られず 透析を必要とする急性腎不全 心原性Shock 30日時点での死亡 Secondaryendpoint 呼吸器系 いずれも差は見られず 循環器系 神経系 感染症 炎症 出血 デザイン：多施設 ランダム化比較対照試験 患者：イギリス17施設、心臓外科術後ICU入室しHb<9.0g/dL となった17歳以上の患者2003人 方法：ICU入室後Hb<9.0g/dLとなった時点でランダム割り付け Hb<9.0で輸血:Liberalgroupv.s.Hb<7.5で輸血:Restric@vegroup Primaryoutcome:3ヵ月以内の重症感染症、虚血イベント発生 Liberalstrategy Hb<9.0g/dLまたは Ht<27% で割り付け 1URBC輸血 No Hb≥9.0g/dL? 治療続行 Yes Restric@vestrategy Hb<9.0g/dLまたは Ht<27% で割り付け Hb<7.5g/dLで 1URBC輸血 No Hb≥7.5g/dL? 治療続行 Yes 介入期間中のHb値の推移 Liberalgroup 平均1g/dLの差 Restric@vegroup Liberalgroup:53.4%が輸血 Restric@vegroup:92.2%が輸血 重症感染症、虚血イベント Liberalgroup 33.0% HR=1.09,95%CI(0.93,1.27)p=0.29 Restric@vegroup 35.1% 輸血制限群と非制限群で重症感染症および 虚血イベントの発生に有意差なし 全死亡 Liberalgroup 2.6% v.s. Restric@vegroup 4.2% HR=1.64,95%CI(1.00,2.67),p=0.045 輸血非制限群よりも輸血制限群で 有意に死亡率が高い まとめ ü GDT群では合併症が少なくノルアドレナリン使用量減少 ü 心外術後にはPPV,SVVなど動的指標が前負荷評価に 有効だが、不整脈患者や自発呼吸のある患者、右室機 能不全患者には適用できないという制約 ü 上室性不整脈予防において、β-blocker・アミオダロンは 有効だが血圧低下に注意する必要 まとめ ü CPB離脱後にはしっかり加温してICU入室した方がよい ü 周術期血糖コントロールは180mg/dL以下に保つべき ü 心術中～術後ICUまで輸血はなるべく少なくし、 7.5g/dL≤Hb≤ 9.0g/dL程度でのコントロールが望ましいと 考え られるが、死亡率が上昇する可能性が示唆されて おり今後の研究が待たれる 私見 ü 抗不整脈薬や体温管理、血糖管理については 死亡率に有意差がみられているため積極的な 治療介入が支持されると考えられる ü GDTについても合併症、昇圧薬の量について有意 差が出ており施行に関して反対する理由はないよ うである ü 輸血戦略については輸血施行自体が死亡率上昇 リスクになるという論文と、術後輸血制限を行う方 が死亡率が高いという論文とが出ている ü 今回の論文では輸血制限をした方がよさそうだと 述べられているが、死亡率に有意差が生じたこと を考慮すると術後輸血制限をした方がよい とまでは言えないのではないだろうか
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