入 校 申 込 書 教習生番号 ●太枠内をご記入ください。裏面も必ずご記入ください。 入校希望日 平成 年 月 日 ふりがな ○ 入校日 毎週水・土曜日 9:00から開始 １．男 氏 名 ２．女 生 年 月 日 昭和 年 〒 現住所 連絡先 月 日 （ ）歳 平成 マンション名・部屋番号等もご記入ください 自宅TEL（ ） － 携帯 — — 学校名 １．大学生 ２．専門学校生 勤務先 ３．高校生 ４．一般 １．普通車ＭＴ 希望車種 ３．仮免保有（ＭＴ・ＡＴ） ４．普通車ＡＴ限定解除 ２．普通車ＡＴ ５．大型二輪（ＭＴ・ＡＴ） ６．普通二輪（ＭＴ・ＡＴ） ７．小型二輪（ＭＴ・ＡＴ） ８．二輪車限定解除 プラン １．デイタイムプラン（9：10～18：00） ２．フリータイムプラン（9：10～20：00） ３．安心プラン（9：10～20：00） ４．スピードプラン（9：10～20：00）※期間限定 午前（９・１０・１１） 教習可能時間帯 現有免許 午後（１３・１４・１５・１６・１７） 夜間（１８・１９） １．原付 ２．普通車ＭＴ ３．普通車ＡＴ ４．仮免許 ５．大特・小特 ６．大型二輪（Ｍ・Ａ） ７．普通二輪（Ｍ・Ａ） ８．小型二輪（Ｍ・Ａ） なし ３. ローン（別途お申込、審査が必要です） 教習料金の支払い方法について 1. 一括払い ２. 2回払い 医師・看護師などの応急救護処置が免除される資格の有無 1. なし 2. あり（免状の種類： ） 教習中などにおける手話通訳や筆談等の配慮を希望しますか 1. いいえ 2. はい 以前に当校を卒業したことがありますか 1. なし 2. はい（ 年 月頃、車種： ） 指導員の指名はありますか 1. なし 2. はい（ 指導員 ） 入校当日送迎バスを利用されますか 1. いいえ 2. はい（方面： バス停： ） サークル (斡旋所) 紹介者 ★申込みに必要なもの （入校申込書【当用紙】・入所時質問票・免許の有無による下記書類） ○免許のない方 ⇒ 本籍記載の本人だけの住民票及び、本人であることを証明する書類（保険証・学生証等） ※住民票は、マイナンバーの記載されていない住民票をお願いします。 ○免許のある方 ⇒ 免許証のｺﾋﾟｰ（普通免許取得の方は、免許証のｺﾋﾟｰと合わせ、本籍記載の本人だけの住民票） ※当校記入欄 入校決定日 平成 年 月 日（ ） 支払区分 入校当日 ： 必 要 ・ 不 要 現金 2回払い（１回目入金額 ） バス停（ ） ： 振込（ 山口・西信・郵便 ） ローン（ ） 送迎バス 本人確認書類 教習料金 学生証 免許証 条件 受 付 確 認 者 健保 住基 パス その他 特 典 ●以下をお読みいただき下記太枠内にご記入・ご捺印ください 誓 約 書 1 山口県小郡自動車学校（以下「当校」という）に入校するにあたり、法令（未成年者の喫煙禁止を含む） 及び校則を遵守し、指導員の指導に従って教習を受けること。 2 教習にあたっては、飲酒状態、眼鏡等・衣服・履物などの教習条件を満たさない時は、教習を中止する 場合があること。 3 技能教習、学科教習時に携帯電話を使用したり、私語により他人に迷惑をかけないこと。 4 教習車両、教習機器及び、建造物を故意に傷つけたり破損しないこと。 5 入校や教習に関する諸手続き等において虚偽の申請した場合は、教習の停止や無効、又は免許証及び卒 業後の免許交付の拒否・保留等になっても異議申し立てをしないこと。 6 当校において教習生としてふさわしくない行為（飲酒・未成年喫煙など）を行い、校内の秩序を乱した り乱すおそれがあると判断して教習の中止や退校処分を受け、この結果不利益が生じたとしても異議申し 立てをしないこと。 7 教習中もしくは、当校の敷地内において事故・負傷などが発生した場合は、当校に責任がある場合は当 校契約の保険会社との相談となり、その他の場合における費用は自己負担とし、当校に金銭の請求は行わ ないこと。 山口県小郡自動車学校個人情報保護方針 1 山口県小郡自動車学校（以下「当校」という）は、業務上必要な範囲内で、かつ、適法・公正な方法に より、個人情報を取得します。 2 当校が取得したお客様の個人情報は、次の目的で利用し、その他の目的に利用することはありません。 ⅰ）当校で実施する免許取得のための教習、講習、認定教育を実施するため。 ⅱ）当校で実施する教習、講習、認定教育に関する内容の宣伝、サービスなどをお知らせするため。 ⅲ）当校が行う各種イベント、キャンペーンや交通安全講習会等の開催の案内などをお知らせするため。 ⅳ）顧客満足度の向上を図ることを目的として、郵便、電話、電子メールなどの方法により、アンケー ト調査を実施するため。 3 当校は、お客様の個人情報を法令に基づく場合を除いて、第三者に提供することはありません。 4 当校は、保有する個人データについて、正確かつ最新の内容に保つように努め、個人データの漏えい、 紛失等のないよう万全を尽くしています。また、業務遂行上の必要により外部専門業者に業務委託を行 う場合においても、委託先に機密保持義務を課すなど個人データの管理監督に努めています。 5 お客様の個人情報の開示（確認）又は誤った個人情報の訂正、追加、削除などを希望される場合は、 当校の定める書面により受付します。その際、本人であることを確認できるもの（運転免許証など）を ご用意ください。なお、開示に際しては1,000円を手数料としてお支払いいただきます。 6 当校が保有する個人データは、公安委員会が定める保存期間終了後直ちに個人データが記録された媒体 をシュレッダーなど適切な方法により破棄します。 ご相談及びお問い合わせ先 山口県山口市小郡下郷768 株式会社山口県小郡自動車学校 お客様相談窓口 電話083‐972‐1058 以上について同意します。 山口県小郡自動車学校長 殿 平成 年 月 日 入校生氏名（自書） 印
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