災害弔慰金の受領に関する委任状

災害弔慰金の受領に関する委任状
住　所
氏　名
代理人
生年月日
連絡先
私は、上記の者を代理人と定め、災害弔慰金の受領に関する一切の権限を
委任します。
なお、このことについて問題が生じても異議を申し述べません。
平成　年　月　日
住　所
氏　名
㊞　委任者
生年月日
連絡先
【注意事項】委任者が自署・押印してください。（シャチハタネーム印は不可）
不備がある場合再提出をお願いする場合があります。

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