授乳・搾乳室利用登録申請用紙 □必ず、『授乳・搾乳室 利用案内』（別紙）をお読みになってからご記入ください。 登録申請年月日 平成 年 月 日 （フリガナ） 氏 名 職員番号 所属（部署） 区分（職名） 連絡先（内線・PHS・携帯 など） メールアドレス （パソコンまたは携帯のアド レスをご記入ください） 利用目的 ① 授乳 ② 搾乳 授乳・搾乳室の利用 予定頻度と利用時間 （具体的にご記入ください） 備考・要望 （ その他、特記すべきこと がございましたらご記入くだ さい） 女性医師・研究者支援室 授乳・搾乳室 利用案内 日本医科大学女性医師・研究者支援室では、乳児を持つ女性医師・研究者の便宜を 図るために授乳・搾乳室を開設します。 1. 利用対象者 原則として日本医科大学の女性医師・研究者（大学院生含む）とします、それ 以外の方は個別にご相談ください。 2. 利用の条件 利用は登録制のため、利用希望者はあらかじめ女性医師・研究者支援室で利 用登録申請を行ってください。 利用時間は、原則として平日午前９時から午後５時までとします、それ以外を 希望される場合は個別にご相談ください。 勤務時間中（特定の休憩時間を除く）に利用する場合、あらかじめ上長にお申 し出ください。 利用の際には、留守の場合もありますのでお電話またはメールで空き状況をご 確認ください。 3. 授乳・搾乳室の利用 利用の都度、『授乳・搾乳室利用者記録』への記入をお願いします。 利用中は、必ず『使用中』の札を掛け施錠をしてください。 衛生管理の都合上、搾乳器・母乳パック・ガーゼ、洗剤、布巾などは、ご自身で ご準備ください。 搾乳器の滅菌のために電子レンジが使用できます。 母乳パックは冷凍庫で保存することができます、保存したいものに名前・日付・ 時間を明記してください。当日午後５時までにご自身で取りにいらしてください。 （翌日以降に冷凍庫内に残した物、持ち主不明の物は、処分する場合がありま す） 次に利用される方のために退出時には、清掃を心掛けきれいにお使いください。 [お問い合わせ] 女性医師・研究者支援室 フラット千駄木 301 号室 （法人本部管理棟隣） TEL：03-5814-6908 FAX：03-5814-0051 内線：5925 E-mail：[email protected]
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