口座振替依頼書兼債権者登録(変更)票 平成 下呂市会計管理者 様 年 月 日 ※太枠内についてご記入ください。 ① ② □新規・□変更・□廃止 住 〒 － 所 法人印 フ リ ガ ナ 法 人 名 (団体名) ※個人の方は記入不要 フ リ ガ ナ 代表者又は個人印 氏 名 （代表者） 生 年 月 日 Ｔ ･ Ｓ ･ Ｈ 電 話 番 号 ‐ 年 月 日 ※個人のみ ‐ 私が下呂市から受領する代金は、すべて下記の金融機関へ口座振込により支払いされますよ う依頼します。 なお、改めて意思表示をしない限り引き続き１カ年継続するものとし、以後 も同様とします。 また、依頼内容に変更が生じた場合は、速やかに通知します。 ③ 振 込 先 口 座 ゆうちょ銀行 以外の 金融機関 □銀 行 □金 庫 □農 協 ） □信用組合 （金融機関ｺｰﾄﾞ： 預金種別 (1) 普通 ・ (2) 当座 口座番号 (4) 貯蓄 ） ※総合口座は「普通」 ←左詰め記入 通 帳 記 号 ゆうちょ銀行 ・ （支店ｺｰﾄﾞ： □本 店 □支 店 □支 所 □出張所 通 帳 番 号 － ↓姓と名の間にひとマスあけてご記入ください。濁点(゛）、半濁点(゜)も一字としてご記入ください。 フリガナ 口座名義 （注１）原則、個人の方は本人名義の口座、法人等は法人（団体）名義の口座としてください。 （注２）振込先口座は原則１個人、１法人（団体）につき１口座とします。 （注３）ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のいずれか片方のみご記入ください。 担当課記入欄 登録理由 担当者名 市役所受付印 処理区分 会計課処理欄 □新規・□変更・□廃止 振込通知 □無 ・ □有 処 理 者 登 録 日 年 月 日 登録番号 口座振替依頼書兼債権者登録(変更)票 記入例（個人） 下呂市会計管理者 様 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ※太枠内についてご記入ください。 ① ② ☑新規・□変更・□廃止 〒 ５０９ － ２２０２ 住 所 下呂市森○○○ 法人印 フ リ ガ ナ 法 人 名 (団体名) ※個人の方は記入不要 フ リ ガ ナ 氏 名 （代表者） 代表者又は個人印 下呂 太郎 Ｔ ･ Ｓ ･ Ｈ 30 年 生 年 月 日 0576 電 話 番 号 ‐ 1 24 下 1 月 日 ※個人のみ 2222 ‐ 私が下呂市から受領する代金は、すべて下記の金融機関へ口座振込により支払いされますよ う依頼します。 なお、改めて意思表示をしない限り引き続き１カ年継続するものとし、以後 も同様とします。 また、依頼内容に変更が生じた場合は、速やかに通知します。 飛 騨 ③ 振 込 先 口 座 ゆうちょ銀行 以外の 金融機関 （金融機関ｺｰﾄﾞ： 1111 預金種別 (1) 普通 ☑銀 行 □金 庫 □農 協 ） □信用組合 ・ (2) 当座 下 呂 （支店ｺｰﾄﾞ： ・ (4) 貯蓄 口座番号 1 2 ） ※総合口座は「普通」 ←左詰め記入 通 帳 記 号 ゆうちょ銀行 123 □本 店 ☑支 店 □支 所 □出張所 4 5 通 帳 番 号 0 － 9 8 7 6 5 4 3 2 ↓姓と名の間にひとマスあけてご記入ください。濁点(゛）、半濁点(゜)も一字としてご記入ください。 フリガナ ｹ ﾞ ﾛ 口座名義 下呂 太郎 ﾀ ﾛ ｳ （注１）原則、個人の方は本人名義の口座、法人等は法人（団体）名義の口座としてください。 （注２）振込先口座は原則１個人、１法人（団体）につき１口座とします。 （注３）ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のいずれか片方のみご記入ください。 担当課記入欄 登録理由 担当者名 市役所受付印 処理区分 会計課処理欄 □新規・□変更・□廃止 振込通知 □無 ・ □有 処 理 者 登 録 日 年 月 日 登録番号 口座振替依頼書兼債権者登録(変更)票 記入例（業者） 下呂市会計管理者 様 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ※太枠内についてご記入ください。 ① ② ☑新規・□変更・□廃止 〒 ５０９ － ２２０２ 住 所 下呂市森○○○ ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ ｹﾞﾛ 法人印 株式会社 下呂 株式会 社下呂 之印 ゲロ ジロウ 代表者又は個人印 フ リ ガ ナ 法 人 名 (団体名) ※個人の方は記入不要 フ リ ガ ナ 氏 名 （代表者） 代表取締役 下呂 次郎 生 年 月 日 Ｔ ･ Ｓ ･ Ｈ 30 年 0576 電 話 番 号 ‐ 1 24 1 月 代表 取締 日 ※個人のみ 2222 ‐ 私が下呂市から受領する代金は、すべて下記の金融機関へ口座振込により支払いされますよ う依頼します。 なお、改めて意思表示をしない限り引き続き１カ年継続するものとし、以後 も同様とします。 また、依頼内容に変更が生じた場合は、速やかに通知します。 飛 騨 ③ 振 込 先 口 座 ゆうちょ銀行 以外の 金融機関 （金融機関ｺｰﾄﾞ： 1111 預金種別 (1) 普通 口座番号 1 2 ☑銀 行 □金 庫 □農 協 ） □信用組合 （支店ｺｰﾄﾞ： ・ (2) 当座 ・ (4) 貯蓄 3 4 6 7 通 帳 記 号 ゆうちょ銀行 下 呂 5 123 ） □本 店 ☑支 店 □支 所 □出張所 ※総合口座は「普通」 ←左詰め記入 通 帳 番 号 － ↓姓と名の間にひとマスあけてご記入ください。濁点(゛）、半濁点(゜)も一字としてご記入ください。 フリガナ ｶ ) ｹ ﾞ ﾛ 口座名義 株式会社下呂 （注１）原則、個人の方は本人名義の口座、法人等は法人（団体）名義の口座としてください。 （注２）振込先口座は原則１個人、１法人（団体）につき１口座とします。 （注３）ゆうちょ銀行以外の口座またはゆうちょ銀行の口座いずれか片方のみご記入ください。 担当課記入欄 登録理由 担当者名 市役所受付印 処理区分 会計課処理欄 □新規・□変更・□廃止 振込通知 □無 ・ □有 処 理 者 登 録 日 年 月 日 登録番号
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