健康保険 被保険者報酬月額変更届（随時改定） 平成 事 業 所 記 号 年 健康保険被保 ㋑ 被 保 険 者 の 氏 険者証の番号 報 酬 月 算定対象月 通 貨 に よ る 現物による ㋕ の報酬支払 ㋖ ㋗ も の の 額 も の の 額 基 礎 日 数 ㋐ ㋑ Ⓐ ㋐ 名 日 提出 月 ㋒ 性 別 昇給月 合 計 ㋙ ㋒ １男・２女 月 ㋔ 従前の標準 ㋚ 報 酬 月 額 ㋛ ㋓ 支払月 平 均 額 ㋜ 備 考 ㋓の平均額+ ①の１２分の１ ① 最終算定月の翌月 前1年間の共済推 ※標準報酬月額 進手当等の総額 ※ 改 定 年 月 ㋓ ３ヵ月の総計 額 ㋘ 月 ㋔ 円 円 推進手当年額 円 ㋕ 月 日 円 円 円 月 日㋖ 円㋗ 円㋘ 円 月 日 円 円 円 Ⓑ㋐ ㋑ ㋒ １男・２女 ㋙ ㋚ 千円 千円 ㋛ 年 月 ㋓ ㋔ 円 円 推進手当年額 円 ㋕ 月 日 円 円 円 月 日㋖ 円㋗ 円㋘ 円 月 日 円 円 円 Ⓒ㋐ ㋑ ㋒ １男・２女 ㋙ ㋚ 千円 千円 ㋛ 年 月 ㋔ ㋓ 円 円 推進手当年額 円 ㋕ 月 日 円 円 円 月 日㋖ 円㋗ 円㋘ 円 月 日 円 円 円 Ⓓ㋐ ㋑ ㋒ １男・２女 ㋙ ㋚ 千円 千円 ㋛ 年 月 ㋓ ㋔ 円 円 推進手当年額 円 ㋕ 月 日 円 円 円 月 日㋖ 円㋗ 円㋘ 円 月 日 円 円 円 Ⓔ㋐ ㋑ ㋒ １男・２女 ㋙ ㋚ 千円 千円 ㋛ 年 月 ㋔ ㋓ 円 円 推進手当年額 円 ㋕ 月 日 円 円 円 月 日㋖ 円㋗ 円㋘ 円 月 日 円 円 円 ㋙ ㋚ 千円 千円 ㋛ 年 月 ◎※欄は、記入しないでください。 新潟県農業団体健康保険組合 御中 ◎記入方法をよく読んで記入して ください。 〒 受 事業所所在地 事業所名称 事業主氏名 電 話 ㊞ 付 印
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