横浜市立みなと赤十字病院 採用試験用 平成 履 年 月 歴 男・女 昭和・平成 年 月 月 学歴・職歴 （学歴は高等学校から、職歴はアルバイトを除いて記入してください） 日 （満 年（元号） 月 免許・資格 （取得見込みは「取得見込み」と記入してくだい） 写真貼付欄 ﾀﾃ４cm ﾖｺ 3cm 印 名 生年月日 年（元号） 日 現在 ふりがな 氏 書 才） ふりがな 現住所 〒 電話（携帯電話） ふりがな 連絡先（現住所以外に連絡先を希望する場合に記入してください） 〒 電話（携帯電話） 当院を志望した理由 年（元号） 月 学歴・職歴 （学歴は高等学校から、職歴はアルバイトを除いて記入してください） スポーツ・クラブ活動・文化活動・アルバイト等の体験から得たもの または自己アピール 配属先またはその他の希望（希望がある方のみ、その理由とともに記入してください） ＊該当箇所がなければ無記入としてください 通勤時間 約 配偶者の有無 時間 分 有 ・ 無 配偶者の扶養義務 有 ・ 無 扶養家族（配偶者を除く） 人 提出書類チェックリスト 同封いただいた提出書類について、チェック欄に○をご記入ください。※応募書類に同封してください。 健康診断書の項目で不足が有る場合は、追加の診断を受けて結果を提出してください。 氏 名 職 種 受 験 希 送 望 付 日 平成 年 月 日 日 平成 年 月 日 チェック項目 自筆の履歴書（撮影後３ヶ月以内の写真貼付） １通 ※Ａ３見開き 有資格者は免許証の写し（取得予定者は添付不要） 資格取得予定者は卒業見込み証明書、成績証明書 封筒の表に「○月受験希望」と朱書きで記入したか。 健康診断書（３ヶ月以内） 身長 体重 腹囲 BMI 血圧 視力 聴力 問診 心電図 胸部Ｘ線（間接または直接） 尿検査 糖 蛋白 潜血 血液検査 赤血球 血液検査 白血球 血液検査 血小板 血液検査 ヘマトクリット 血液検査 血色素 血液検査 AST（GOT) 血液検査 ALT(GPT) 血液検査 γーGPT 血液検査 LDLｺﾚｽﾄﾛｰﾙ 血液検査 HDLｺﾚｽﾄﾛｰﾙ 血液検査 中性脂肪 血液検査 血糖 チェック欄 人事課使用欄 ※記入不要 キ リ ト リ
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