寄附申込書年月日大刀洗町長殿住所寄附者氏名電話ＦＡＸ E-mail 下記のとおり大刀洗町ふるさと応援寄附を申込みます。記寄附金額円（２千円以上でお願いします）１希望する振込方法（次のａ～ｄのいずれかに○印をお願いします。）ａ郵便振替（専用振込用紙を送付します。振込手数料はかかりません。）ｂ町指定口座への振込み（振込手数料がかかります。）ｃ現金書留（郵送料がかかります。）ｄ大刀洗町役場での窓口払い（納付書を送付します。交通費等自己負担となります。）２寄附金の活用を希望する事業（次のＡ～Ｄのいずれかに○印をお願いします。）Ａ豊かな自然が息づく環境づくりに関する事業（景観の保全、生活インフラ整備など）Ｂ健やかに個性が息づく人づくりに関する事業（健康づくり、福祉、教育など）Ｃ次代に伝える地域づくりに関する事業（産業振興、地域コミュニティ推進など）Ｄふるさと大刀洗応援のため（町が使途を決定します。）３町ホームページ、広報等による氏名、寄附額等の公表（いずれかに○印をお願いします。）（全て希望する一部希望する（氏名・住所・寄附額・事業）全て希望しない） ※大刀洗町外在住の方へ大刀洗町外にお住まいで、１回１万円以上の御寄附をされた皆様に、お礼として、大刀洗町の特産品を贈呈いたします。ご希望の品を別紙「お礼品一覧」より1点お選びいただき、番号を○で囲んでください。【お礼品一覧】  10,000円以上 1. 【新米】大刀洗町の美味しいお米(10kg) 2. 牛たんカレー＆豚角煮・牛たんやわから煮 3. 潮匠よくばりセット 4. 「TACHIARAI」おいしかぁ～便 5. 立石蒲鉾詰め合わせセット 6. 大地の魂 7. 梟(ふくろう)40度 8. レモネード梅酒9度とミルクたっぷりマンゴーの梅酒8度のセット 9. 純米セット 10. 清酒「筑後川」飲みくらべセット 11. 清酒「筑後川」吟醸セット 12. 忍者キャップ(青)-クイックバンダナ13. おおぶろしき(紺) 14. ガラス小皿3点セット 15. スワロフスキーサンキャッチャー 16. ふるさとたちあらいスイーツギフト 17. 「馬の油」と「馬の油せっけん」 18. 馬の油せっけん(3個セット) 19. みいの光(合わせ味噌) 20. 小松菜のフリーズドライ味噌汁 21. レザーミニシリーズミニブーツのブローチとミニバッグのチャーム 22. レザーポーチ・レザーキーケース・レザーヘアゴムのセット 23. ヒグチの調味料セット 24. ヒグチのお醤油と味噌セット 25. がめ煮会の生クリーム入り「かりんとう」 26. 自家焙煎豆屋の本格水出しアイスコーヒー 27. 自家焙煎豆屋のコーヒーバッグ(ホットコーヒー用) 28. カフェインレス水出しアイスコーヒー 29. 自家焙煎豆屋の本格水出しアイスコーヒーとピーナッツ菓子との詰め合わせ 30. 自家焙煎豆屋のコーヒーバッグ(ホットコーヒー用)とピーナッツ菓子との詰め合わせ 31. カフェインレス水出しアイスコーヒーとピーナッツ菓子との詰め合わせ  20,000円以上 32. 大地の魂25度と梟(ふくろう)40度のセット 33. 黄道吉日42度 34. ネクタイ(青)とパスケースのセット(青) 35. 春マフラー(青)  30,000円以上 36. 飲み比べ6本セット(三井の寿ロゴ入り酒バッグ付) 37. ルターセマフラー(赤/茶/青) 38. ルチューブマフラー(からくり織り5色) 39. ストール(赤) 40. 春ルターセマフラー(青/紺/緑青) 41. 春ルチューブマフラー  50,000円以上 42. 大吟醸セット(1800ml×2本)  60,000円以上 43. ルターセポンチョ(赤/茶/青)