共同利用検査予約依頼票（FAX用）
平成 年 月 日
加賀市民病院 地域医療連携室 宛 ＦＡＸ 0761-72-2313
医師名
医療機関名
依
頼
元
電話番号 ＦＡＸ 検査名
検
査
依
頼
内
容
該当するところにチェックしてください
□
神経伝導速度
□
脳波
□
頸動脈エコー
□
ＡＢＩ
□
ホルターＥＣＧ
□
呼吸機能検査
□正中神経の麻痺パック □糖尿病のパック（
片側上下肢4神経）
□尺骨神経麻痺のパック □脛骨神経麻痺のパック □その他のパック
□既往（
てんかん、梗塞、外傷）
□ 閉塞疑い
狭窄疑い
□ □既往（
心電図異常：
af
身長 cm
体重 kg
□不整脈
□虚血性変化
）
□既往（
糖尿病、透析、血管再建術後）
□症状（
動悸、胸痛、めまい、欠神発作）
身長 cm
体重 kg
□喫煙あり 喫煙歴 年 本/日
検査目的・コメント
感染症
移動方法
検査希望日
検査結果
□ 無
□有（ＨＢＳ抗原・
ＨＣＶ・
ＭＲＳＡ）
□ 歩行 □介助要 （
車椅子 ・
ストレッチャー）
□ 希望 月 日 ( )
□ 指定なし
? 至急（ホルターECGはできません）
□ 通常通り
検査
１．神経伝導速度
通常
翌日郵送（至急時1時間後）
２．脳波
通常の検査結果の
３．頸動脈エコー(閉塞疑い、狭窄疑い）
お渡し
４．ABI
検査後できあがり次第すぐに
翌日郵送（至急時1時間後）
検査後できあがり次第すぐに
5．ホルターECG（不整脈、虚血変化）
ECGを翌日に外し、その2日後に郵送
6．呼吸機能検査（VC、FVC）
検査後できあがり次第すぐに
患者基本情報
ふりがな
性別
患者氏名
男 ・ 女
生年月日
明治・大正・昭和・平成 年 月 日 （ 歳）
（〒 − ）
ご住所
電話番号
（ − − ）

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CT検査依頼票（撮像記録） - IMS（イムス）グループ

検査予約申し込み書兼受付書（地域医療連携室FAX用）