イムス ＩＭＳグループ イムス札幌消化器中央総合病院 地域医療連携室 宛 〒063-0842 札幌市西区八軒2条西1丁目1-1 ＴＥＬ：011-555-2770（直通） ＦＡＸ：011-640-3256（直通） フリカナ ＣＴ検査依頼票（撮像記録） 患者様名 様 検査日 生年月日 平成 年 月 日 T･S･H 年 月 日 午前 午後 検査時間 住 所 時 分 御依頼医師名（サイン又は捺印） 御依頼医療機関名 電話番号 印 身長・体重 検査希望日 検 査 部 位 ｃｍ 第1 第2 平成 年 月 日 平成 年 月 日 頭部 頚部 頭部 下垂体 副鼻腔 眼窩 聴器 頚部 甲状腺 plain enhance DIC-CT 検 査 方 法 ｋｇ 検査担当医療機関 検査担当技師 イムス札幌消化器中央総合病院 胸部 縦隔 肺野 HRCT 心臓 2phase 3phase 3D-CTA 3D-CT 画 像 処 理 感染症 無 ・ 有 （ ） 腎機能異常 無 ・有 造影剤過敏 無 ・有 腹部 肝 胆のう 膵 脾 副腎 腎 VR(3D) MIP perfusion 心機能解析 読影 クレアチニン 撮影条件 骨盤部 脊椎 骨盤腔 卵巣 子宮 膀胱 前立腺 頚椎 胸椎 腰椎 仙椎 （ ）番中心 その他 上肢 下肢 （ ）シャント 大動脈 （ ）鎖骨下静脈 その他 （ ） MPR ax sag cor oblique CPR 要 ・ 不要 使 用 薬 剤 ＣＴ検査室使用欄 □イオメロン300 101ml □イオメロン350 （100・136ml） □オイパロミン(300・370) 101ml □生理食塩水 101ml □O3 □インデラール □ミオコールスプレー □その他 ＣＤ－Ｒ 当日 ・ 翌日以降 ｍｇ/ｄｌ ※造影検査の場合は必ずご記入ください kVp mA sec 検査依頼目的： 臨床診断： 既往歴及び現症： その他： ※太枠内はすべてご記入ください ※この用紙は検査当日、原本を当院へお持ちください
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