ブリヂストン健康保険組合理事長殿
健康保険被扶養者異動μ曽】申請書
必要な添付書類を"扶養増添付書類一覧"にて確認し、すべて取り揃えて申請してください。
記入漏れや添付書類に不足があった場合には、申請は受け付けられません。
扶養の事由発生日から30日以内に健康保険組合が受け付けた場合には、扶養認定日は事由発生日となりまt。
健康保険組合の受付日が、事由発生日から30日を超えている場合には、扶養認定日は受付日となります。
平成
日
被保険者
男
所属部署
昭平
氏名
生年月日
女
年
日
月
〒
事業所名
月
年
フりガナ
番号
記号
住所
フりガナ
被扶養者氏名
性別
日
男
ψ寸長屶ノ三女)
同居
居住区分
申請理由
該当する
項目 1こ"0"
日
同居
結婚
女
出生
入社
日
男
(例長リ}ノ_三女)
別居
/
月
年
歳
男
(例長円ノ三女)
別居
/
出生
入社
女
月
年
歳
刀ロノ
続柄
月
年
昭平
昭平
生年月日
入社
女
別居
同居
結婚
歳
出生
結婚
収入減少
退職/廃業
収入減少
退職/廃業
収入減少
退職/廃業
任継加入
扶養者の交代
任継加入
扶養者の交代
任継加入
扶養者の交代
その他
その他
その他
この申請について、以下について了承し、誓約いたします。
①扶養の状況に異動があったときは5日以内に届けること。届けでを怠り、被扶養者資格に該当
しないにも関わらず、診療等の給付を受けた場合は、その給付についてすべて返却すること。
②申請内容に虚偽があった場合は、受けた給付について発覚日よ川0年間分を遡って返還すること。
誓約書
平成
年
係
印
日被保険者氏名
月
備考
長
事業所
使用欄
認定日
H27.10
年
下
却 月
承認
健保
使用欄
{/P
保険証
/
/
日
係
事務長
常務理事
扶養増添付書類一覧
被扶養者それぞれについて、当てはまる項目にチェックを入れ、必要書類を確認してください。
なお、状況に応じ、下記以外の書類の提出をお願いすることがありますのでご了承ください。
【全員いずれかにチェック】
■続柄による必要書類
続柄
チェック
最
配偶者
添付が必要な書類
最新の所得証明書
扶養状況申告書
の戸得証明
※いずれも中学生以下、または高校生(通信制や定時制課程等の場合を除く)は提出
不要
.
扶養状況申告書
一一
一一
世帯全員が記載された住民票(原本)
※続柄が掲載されたもの
被保険者が未婚
子
被保険者
が既婚
配偶者が健保の扶養である
ノ'、
配偶者が健保の扶養ではない
の'
「ゴ EI
および収入に関する必要書類)
最新の所得証明書
配偶者・子 被扶養者申請理由書
以外
世帯全員が記載された住民票(原本)※続柄が掲載されたもの
住民票に記載のある者の収入に関する必要書類
皿申請理由による必要書類
【全員いずれかにチェック】
理由
チェック
添付が必要な書類
入社
出生
結婚
出生届(写)または母子手帳出生届出済証欄(写)
婚姻受理証(写)または戸籍抄本(写)
収入減少 下記、収入に関する必要書類を参照
退職/廃業 下記、雇用保険に関する必要書類を参照
任継加入
扶養交代 別途確認ください
その他 別途確認ください
■収入に関する必要書類
【あてはまるものすべてにチェック】
収入の種類
チェック
添付が必要な書類
現在無収入
給与収入がある
年金
直近の給与明細3か月分(写)、または雇用契約書(写)
最新の年金振込通知書(写)
受給していないが60歳以上である 支給が始まっていないことの証明書類 qQんきん定期便の写し等)
受給している
呂
・ン「、
、
株式配当等の収入がある
その他の収入がある
確定申告第 1表・第2表(写)、収支内訳表等(写)、配当計算書等
別途確認ください
臣雇用保険に関する必要書類【全員いずれかにチェック】
添付が必要な書類
状況
したことがない
チェック
ノ
る
失
0和
付を受給しない
付を受ネ
ネ。付が受ネ。ホ、了した
失業給付を受給延長する
雇用保険非加入だった
離職票1
Ⅱ(写)と雇用保険等失業給付金受給に関する誓約書または資格喪失確認通知書(,
受給資格者証の 1面(写)とその裏面(写)
受給資格者証の1面と最終面(写)
退職証明書(写)、受給期間延長通知書(写)と雇用保険等失業給付金受給に関する誓約書
退職/廃業証明書(写)、雇用保険に加入していなかった証明(写)
※受給資格者証が退職後30日以内に提出できない場合は、状況申告書または被扶養者申請理由書に交付予定日を記入し、
予定日到達後N日以内に提出してください。
※受給延長通知書が30日以内に提出できない場合は、母子手帳の写し等、延長理由がわかる書類を添付してください。
受給延長通知書が交付された後14日以内に提出してください。
■居住区分による必要書類【全員いずれかにチェック】
チエック
区分
同居
別居
添付が必要な書類
6ケ月分の送金証明として銀行振込控(写)または預金通帳(写)
別居先世帯全員が記載された住民票(原本)※続柄が掲載されたもの
※送金証明は、連続した3ケ月分の提出で仮認定を受けられますが、その後3ケ月分追加提出してください。
手渡しは証拠が残らないため認められません。
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