平成27年度赤十字血液シンポジウム東北参加申込書

平成27年度赤十字血液シンポジウム東北
参加申込書
申込日
日
会
時：平成27年11月14日（土）12:50～17:05
月
日
場：山形テルサ（3階アプローズ）山形市双葉町1-2-3　テーマ：【第一部】「ウイルス性出血熱としてのエボラ出血熱の今昔」
【第二部】シンポジウム「血小板製剤を巡る最近の課題」
ふりがな
職種
医師、薬剤師、検査技師、
(○をつけて
看護師、その他
下さい)
氏　名　1
年
施設名
施設所在地
(都道府県)
連絡先
E-mail
連絡先
TEL
※準備の都合がごさいますので、11月6日（金）までに、以下の参加申込先に
メールまたはFAXでお申込みください。なお、ご記入いただいた個人情報はシンポジウム
並びに医薬品情報活動のみに使用し、ご本人の同意を得ずに第三者には提供いたしません。
参加申込先　日本赤十字社東北ブロック血液センター　事業部　学術情報課
E-mail：[email protected]
FAX : 022-354-7098
同一施設で複数ご参加される場合は、まとめてお申込みいただけると幸いです。
以下に参加者の氏名・所属・職種をご記入ください。
ふりがな
氏　名　所属
職種
（○をつけて下さい）
2
医師、薬剤師、
検査技師、看護師、
その他
3
医師、薬剤師、
検査技師、看護師、
その他
4
医師、薬剤師、
検査技師、看護師、
その他
5
医師、薬剤師、
検査技師、看護師、
その他
6
医師、薬剤師、
検査技師、看護師、
その他

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