診療報酬等振込銀行（口座）の変更届について １ 診療報酬等振込銀行（口座）変更届の提出が必要となる場合 ⑴ 諸般の事情で振込銀行を変更する場合 ⑵ 振込銀行の名義変更又は口座を変更する場合 （口座名義のみの変更の場合も必要） ⑶ 金融機関の統廃合（銀行間・本支店間又は支店間含む）により、金融機 関名、支店名又は口座番号が変更となる場合 ２ 診療報酬等振込銀行（口座）変更届に添付する書類等 ⑴ 届出の際には、振込口座を確実に登録する必要があるため、次の項目が 確認できる預金通帳の写しを添付願います。（通帳の表紙と表紙の裏面） ア 銀行名 イ 店名（支店名）・店コード（支店コード） ウ 口座名義（カタカナ） エ 口座番号 ⑵ 当座預金等で預金通帳が無い場合は、お手数ですが、前⑴の項目の確認 ができる金融機関から発行された「口座証明書等」を添付願います。 ３ 診療報酬等振込銀行（口座）変更に伴う留意事項 ⑴ 変更の開始は、原則として受理した月（毎月 20 日締切）の翌月の振込か らとなります。 ⑵ 変更手続き未了のまま旧口座を解約した場合、振込不能となりますので早 めに届け出ください。 ４ 届出及びお問い合わせ先 〒７５３−８５２２ 山口市葵１丁目３番３８号 社会保険診療報酬支払基金山口支部 管理課 電 話 ０８３−９２２−５２２３（内線）３１１・３０３ FAX ０８３−９２５−７１９３ （様式第94号） 診療報酬等振込銀行（口座）変更届 平成 年 月 日 社会保険診療報酬支払基金山口支部 支部長 殿 点 数 表 区 分 医 ・ 歯 ・ 調 ・ 訪 届 出 者 住 所 ㊞ 氏 名 電話番号 医療機関(薬局・ステーション)コード − − フリ ガナ 保 ︵ 険 フリ ガナ 所 在 地 ︶ 薬 医局 ・ 療訪 問 機 名 称 関 フリ ガナ 開 設 者 名 (指定訪問看護事業者） フリ ガナ 受 領 者 住 所 フリ ガナ 受 領 者 名 ㊞ フリ ガナ 支店コード 振込銀行（旧） 銀行 支店コード 振込銀行（新） 銀行 支店 科 目 口 座 番 号 日までにご提出いただきますと、平成 年 ※ マ ス タ ー ※ 照 合 月 ※ 受 付 印 当座・普通 (備考） ※１ この変更届を平成 年 口 座 番 号 当座・普通 支店 フリ ガナ 科 目 月支払分（ 月診療分）から新口座に振込する予定です。 ２ 本届の内容のうち、個人情報に該当する事項については、社会保険診療報酬支払基金の業務に用いるものであり、個人情報保護法第16条第3項に 定める場合のほか、本人の同意なくして他の利用目的に使用することはありません。 診療報酬等振込銀行（口座）変更届の作成要領 １ 届出者が法人の場合は代表者から、その他の場合は開設者あるいは指定訪問看護事業者から届け出願います。 ２ 点数表区分欄は、該当文字を○で囲んでください。 ３ 保険医療機関名称、所在地、開設者（訪問看護事業者）名、受領者住所、受領者名及び振込銀行支店の各欄には、必ずフリガナを 付してください。 ４ 開設者（訪問看護事業者）が振込銀行あるいは口座を変更する場合は、振込銀行（旧）及び（新）の各欄に、それぞれの銀行口座 について記入してください。 ５ 開設者（訪問看護事業者）が診療（調剤）報酬等の受領に関して委任する場合は、振込銀行（旧）及び（新）の各欄に、それぞれ の銀行口座について記入し、受領者名欄に受領者の住所及び氏名を記入のうえ、受領者の印は印鑑登録された印を押印し、受領者の 印鑑証明書（発行日から３か月以内）を添付してください。 なお、診療（調剤）報酬等の受領に関して委任を受けている者（受領者）が振込銀行口座を変更する場合も、同様の手続きとなり ます。 ６ 振込銀行欄には、開設者（訪問看護事業者）名義の口座番号を記入してください。ただし、開設者（訪問看護事業者）と受領者が 異なる場合は、受領者名義の口座番号を記入してください。 また、登録誤りの防止を図るため、口座番号等を確認できる預金通帳（表紙及び表紙の裏面で名前をカナで表示している部分の両 方）の写を添付してください。 なお、当座預金等で預金通帳が無い場合は、金融機関等が発行した口座番号等が確認できる「口座証明書等」を添付してください。 ７ 「※印」欄は記入しないでください。
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