（様式第18号） 平成○○年○○月○○日 記載例 申請日を記入して下さい。 福岡都市計画事業乙金第二土地区画整理事業 施行者 大野城市乙金第二土地区画整理組合 理事長 髙 原 康 夫 様 申請者 土地所有者を記入して下さい。 住 所 大野城市大字乙金○○○ー○ 氏 名 乙金 太郎 印 認印で結構です。 保 留 地 予 定 地 証 明 願 下記に記載する土地は、福岡都市計画事業乙金第二土地区画整理事業の保留地予定地である ことを証明願います。 証明を必要とする理由 【例】 資金借入れ審査のため 証 明 書 の 提 出 先 ○○銀行 記 こちらは組合で記入します。 保 留 地 予 定 地 保留地番号 街区番号 画地番号 地積(㎡) ○−○ ○ ○ ２００ 備 考 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 ここは記入しないで下さい。 福岡都市計画事業乙金第二土地区画整理事業 施行者 大野城市乙金第二土地区画整理組合 理事長 髙 原 康 夫 （様式第18号） 平成 年 月 日 福岡都市計画事業乙金第二土地区画整理事業 施行者 大野城市乙金第二土地区画整理組合 理事長 髙 原 康 夫 様 申請者 住 所 氏 名 印 保 留 地 予 定 地 証 明 願 下記に記載する土地は、福岡都市計画事業乙金第二土地区画整理事業の保留地予定地である ことを証明願います。 証明を必要とする理由 証 明 書 の 提 出 先 記 保 留 地 予 定 地 保留地番号 街区番号 画地番号 地積(㎡) 備 考 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 福岡都市計画事業乙金第二土地区画整理事業 施行者 大野城市乙金第二土地区画整理組合 理事長 髙 原 康 夫
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