ようしき じゅ おもて 様式 授-1（表） が く せいばんご う 学生番号（注） じ ゅ ぎょう りょう めん じ ょ し ん せい し ょ 授 業 料 免 除 申 請 書 Application of school fees exemption とっ とり だい がく ちょう どの へいせい 鳥 取 大 学 長 殿 ※ がく ぶ がっ 学 部 けんきゅうか にち か せん こ う 専 攻 へいせい に ゅう がく ねんげつ がつ 学 科 研究科 入学年月 ねん 平成 年 月 日 ねん 平成 年 つき ※ 月 しゅうし はかせぜんき はかせ こ う き にゅうがく へんにゅうがく がくねん はかせ 修士・博士前期・博士後期・博士 入学・編入学 ねん 学年 年 フリガナ し めい ほんにん しょめい 氏 名（本人が署名）Applicant singnature ほんにんげんじゅうしょ 本人現住所（〒 ） けいたい じ た く ＴＥＬ（ 携帯： 自宅： ） メールアドレス（ ねんど へいせい き ぶんじゅぎょうりょう めんじょ 年度 平成 きさいじ こ う ） きょか かんけいしょるい そ しんせい 期分授業料の免除を許可くださるよう関係書類を添えて申請いたします。 じじつ そうい なお，記載事項は事実と相違ありません。 I hereby certify that the contents of school fee's exemption applies as written and no part has been altered or falsified. しんせい り ゆ う めんじょ しんせい いた り ゆ う しゅ か け い し じ し ゃ むしょく しっしょくちゅう ばあい せいかつひ でど ころ かなら きに ゅう 申請 理由（免除申請するに至った理由。主たる家計支持者が無職・失職中の場合，生活費の出所も必ず記入すること。） きゅう が く れき き かん りゆう 休 学 歴 期間 ぜんかい じゅぎょうりょう 理由 ※ 前回の授業料 ※ りゅうがく びょうき しひがいこくじんりゅうがくせいの の う ふ ずみ ぜん めん はん めん ふきょか 納付済 ・ 全 免 ・ 半 免 ・ 不許可 た 留学 ・ 病気 ・ その他（ 私費外国人留学生の ） When you came to Japan とにちねんげつ ねん 渡日年月 年 がつ 月 はかせかてい せいせき にんてい だいがくいん 成 績 認 定 大学院 ちゅう がくせいばんごう ※ ふめい 博士課程 はかせ こ う き かてい し ど う きょういん と う し ょ め い 指 導 教 員 等 署 名 博士後期課程 とき くうらん ほ ん が く しゅっしん だ い がく い ん しんにゅうせい いぜん がくせいばんごう きにゅう （注）学生番号の不明な時は空欄にしてください。本学出身の大学院新入生は以前の学生番号を記入してください。 しるし がいとう か し ょ かこ ※印は，該当箇所を○で囲んでください。
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