チバテレビカラオケ大賞２１ 出場申込書 収録日 月 日 日曜日（ ）グループ 協力店名 フリガナ 性 氏名 歳 〒 誕生日 ㍽・㍼・㍻ ― 年 月 日 ＤＡＭリクエスト番号 No. オリジナル歌手名 － どちらかに☑をしてください。 □ する。 （＋ テンポ変更 ― － 曲目 キー変更 電話番号 男 ・ 女 年齢 住所 別 ） （－ ） □ しない。 ） □ しない。 どちらかに☑をしてください。 □ する。 （＋ ） （－ ◆ 収録では、第一興商 ＬＩＶＥ - ＤＡＭを使用致します。 ◆ お申込後の曲目変更は、一切できません。 ◆ 収録の２週間前までにＦＡＸ、又はご郵送ください。 ・ ・ ・ お問い合せ先 ・ ・ ・ 株式会社 地商総業 担当 ： 白井春枝 ＴＥＬ 043 – 235 – 3577 ＦＡＸ 043 – 232 - 9135 （番組直通）
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