様式第４号（第４条） 記載例 保育料等減免措置に関する調書 平成○○年 ○月 ○日作成 在園幼稚園名 園児の氏名 タロウ ○○○○幼稚園 男・女 千 葉 太 郎 クラス 満3歳 ・ 3歳 ・ 4歳 ・ 5歳 平成○○年 ○月 ○日（満○歳） 平成○○年４月１２日入園 （フリガナ） チ バ 園児の属する世帯の状況 ・園児と同一世帯で生計を共にする者全員について記入してください。 (別世帯で園児を税制上扶養している者を含む。） ・兄弟姉妹が同じ幼稚園に在園している場合は 、その氏名を○で囲んでください。 氏 名 生年月日 （上記園児以外） 市民税課税額 園児から 性別 みた続柄 職 業 均等割額(円) 所得割額(円) 千葉 八郎 ○○年 ○月○日 男・女 父 会社員 3,500 95,700 千葉 不二子 ○○年 ○月○日 男・女 母 パート 0 0 千葉 愛 ○○年 ○月○日 男・女 姉 ○○小学校 １年生 千葉 誠 ○○年 ○月○日 男・女 弟 ３歳児 クラス 年 月 日 年 月 日 男・女 男・女 家計の主宰者氏名（主として生計を維持している方） 現住所 園児の保護者 八街市八街ほ３５－２９ 連絡先電話番号 ４４３－１１１１ 上記の者は、当幼稚園の園児であることを証明します。 氏 名 千 葉 八 郎 氏 名 千 葉 八 郎 ㊞ 年 月 日 設置者 印 八街市長 様 ※ 途中入園の場合、下記の該当するものに◯をつけてください。 １ 上記の幼稚園に入園する前は （１） 他の幼稚園 （公・私）立 （２） 保育園 （３）在家庭 幼稚園 ２ 他の幼稚園に在園していた場合で、転入者は、前住所を記入してください。 前住所 同 意 書 八街市が就園奨励費補助金を決定するにあたり、必要な市民税課税額を確認することに同意します。 氏名 氏名 千 葉 八 郎 ㊞ ㊞ 氏名 千 葉 不二子 ㊞ 氏名 ㊞ 八街市において課税（非課税）の方で、市による確認を希望される場合は、世帯全員記名・押印してください。 （別世帯で税制上園児を扶養している場合を含む。） 同意がない場合は、市民税課税額を証明する書類の添付が必要です。 ※市外からの転入・単身赴任等、市外で課税されている場合は、課税（非課税）の確認できる書類の添 付が必要です。
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