給水装置新設・改造・撤去申込書 申込種別 水道の用途 舗装の復旧 企 業 局 ・ 指 定 給 水 業 者 組合受付番号 平成 年 月 日 （あて先）金沢市公営企業管理者 金沢市水道給水条例第７条の規定により、次のとおり申し込みます。 ℡ 申 込 者 住 フ 所 リ ガ ナ 氏 給 水 装 置 の 設 置 場 所 名 ㊞ （共同住宅等の名称） 金沢市 町 丁目 番地 階 号 番 号 フ リ ガ ナ 使 用 者 氏 名 使 用 料 金 支 払 場 所 町 丁目 番 号 氏名 給水装置の設置に関する承諾書 は 一 切 当 方 間 で 処 理 し ま す っ よ 。 。 て 今 後 の 装 置 に 関 す る 問 題 工 事 主 に 与 え ま し た 給 水 装 置 の 設 置 に 関 す る 承 諾 を 土地所有者 の住所氏名 家屋所有者 の住所氏名 区画整理組 合の承諾者 農 道 掘 削 私 道 承 諾 給水装置の 支分承諾者 町 丁目 番 号 ㊞ 町 丁目 番 号 ㊞ 町 丁目 番 号 ㊞ 町 丁目 番 号 ㊞ 町 丁目 番 号 ㊞ ㊞ 金沢市給水条例第13条の規定により、次のとおり申請します。 受 水 槽 等 工 事 施 行 承 認 申 請 受水槽、高架水槽の管理は、水道法施行規則第４章(23条）を厳守します。 設 備 所 有 者 受 水 槽 管 理 者 住 所 氏 名 受水槽容量 ｍ３ 高架水槽容量 ｍ３ 町 丁目 番 号 ㊞ 町 丁目 番 号 ㊞ 指 定 給 水 業 者 ㊞ 住 所 氏 名 ア 金沢市水道給水条例の規定事項を一切承諾しこれに従います。 イ この工事について第三者から意義があったときは、一切当方で処理します。 ウ 工事完了（内部未完も含む）と同時に水道の使用を開始することを認めます。 （注）集合住宅等で入居が未定の場合は、企業局検査完了後申込者より閉栓手続きをとってください。 申込の条件 （確認） 印
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