今までに受 け た 手 術 わたしの 記録 生まれた時の状態 妊娠週数 週 体重 g 年齢 病名 歳 歳 歳 歳 歳 歳 父 歳 母 歳 兄弟姉妹 歳 正 常 産 吸 引 分 娩 鉗 子 分 娩 帝 王 切 開 家族の病歴 家族 がん 高血圧 糖尿病 その他 手術名 父方祖父 父方祖母 妊娠記録 母方祖父 年齢 母方祖母 今までにかかった病気 年齢 病名 治療 週数 性別 体 重（ g ） 分娩様式 歳 男 女 経腟分娩、帝王切開、 子宮内容除去術 歳 男 女 経腟分娩、帝王切開、 子宮内容除去術 歳 男 女 経腟分娩、帝王切開、 子宮内容除去術 歳 男 女 経腟分娩、帝王切開、 子宮内容除去術 歳 歳 男 女 経腟分娩、帝王切開、 子宮内容除去術 歳 歳 男 女 経腟分娩、帝王切開、 子宮内容除去術 歳 歳 男 女 経腟分娩、帝王切開、 子宮内容除去術 歳 歳 男 女 経腟分娩、帝王切開、 子宮内容除去術 歳 歳 男 女 経腟分娩、帝王切開、 子宮内容除去術 歳 歳 男 女 経腟分娩、帝王切開、 子宮内容除去術 が ん 検 診 記録 年月 ワクチン接種 肺が ん 乳が ん 胃が ん 子宮頸がん 大腸がん その他 種類 年 月 DPT-IPV（ジフテリア、百日咳、破傷風、ポリオ） 年 月 D P T（ ジ フ テ リ ア、百 日 咳 、破 傷 風 ） 年 月 D T（ ジ フ テ リ ア 、破 傷 風 ） 年 月 MR（ 麻 疹・風 疹 混 合 ） 年 月 麻疹 年 月 風疹 年 月 ポ リ オ（ 不 活 化 ワク チ ン・注 射 ） 年 月 ポ リ オ（ 生 ワ ク チン・経 口 ） 年 月 BC G（ 結 核 ） 年 月 日本脳炎 年 月 H i b（ イ ン フ ル エン ザ 菌 b 型 ） 年 月 小児用肺炎球菌 年 月 水痘 年 月 H P V（ 子 宮 頸 が ん） 年 月 インフルエンザ 年 月 肺炎球菌 年 月 お た ふ く か ぜ（ 流行 性 耳 下 腺 炎 ） 年 月 A型肝炎 年 月 B型 肝 炎 年 月 ロタウイルス 年 月 年 月 年 月 ワクチン 接 種 記 録（ 年 月 ） ※それぞれ病気にかかった場合はその年齢を記入しましょう
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