様式第1号(第4条関係) 平成 年 月 日 (1号認定・幼稚園)支給認定申請書 さぬき市長 殿 保護者氏名 ㊞ 次のとおり幼稚園等に係る支給認定を申請します。 なお、本申請の事務に必要な住民登録及び税に関する賦課徴収資料の調査の実施について承諾します。 申請に係る小学校 就学前子ども 保護者の 住所・連絡先 氏 名 生年月日 (ふりがな) 現 在 の 年 月 日生 (H28年4月1日現在年齢 住 所 性別 歳) さぬき市 H27年1月1日の住所 H28年1月1日の住所 既に支給認定を受けている場合 認定区分 1号認定 男・女 認定証番号 電話番号 ― ― 父携帯 母携帯 ― ― ― ― ①世帯の状況(申請に係る子ども以外の全ての世帯員) 氏 子どもと の続柄 名 生年月日 課税の有無 前年(当年) 度分市民税 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 勤務先(職業)又は学校名等 父 母 子どもの 世帯員 備考 ②祖父母の状況 氏 名 生年月日 祖父 祖母 祖父 祖母 父方 母方 住所(別居の場合は住所を記入してください) 同居・別居( ) 同居・別居( ) 同居・別居( ) 同居・別居( ) 勤務先(職業) ③利用を希望する期間及び施設名 利用を希望する期間 平成２８年 ４月 １日 から 小 学 校 就 学 前 まで 利用を希望する施設(事業所)名 ④家庭の状況 ひとり親家庭 生活保護の状況 在宅障がい児(者) □ □ □ 認定なし 認定なし いない □ □ □ 認定あり 認定あり ( 年 月 日保護開始) いる(通所支援事業所を月23日以上利用している。) ※いるの場合、手帳の写しを添付してください。 ⑤税情報等の提供に当たっての署名欄 市が支給認定に必要な市民税の情報(同一世帯者を含む)及び世帯情報を閲覧すること並びにその情報に基づき決定した利用者負 担額について特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。 ㊞ 保護者氏名 ⑥添付書類の確認 1 2 3 添付書類等 市民税・県民税の税額を確認できる書類 ひとり親家庭等医療費受給資格者証 被保護証明書(生活保護を受給されている方) 父 □ □ □ 母 □ □ □ 祖父 ― ― ― 祖母 ― ― ― 様式第1号(第4条関係) 平成２７年 １０ 月 １６ 日 (1号認定・幼稚園)支給認定申請書 さぬき市長 殿 保護者氏名 讃 ○ 印 ○ 岐 太 郎 印 次のとおり幼稚園等に係る支給認定を申請します。 なお、本申請の事務に必要な住民登録及び税に関する賦課徴収資料の調査の実施について承諾します。 申請に係る小学校 就学前子ども 保護者の 住所・連絡先 氏 名 (ふりがな)さぬき はなこ 讃岐 現 在 の 住 花子 所 H27年1月1日の住所 H28年1月1日の住所 生年月日 H23年 5月 5日生 (H28年4月1日現在年齢 4 歳) さぬき市津田町津田138番地15 ※）高松市○○町１丁目１－１１ 津田町津田138番地15 ①世帯の状況(申請に係る子ども以外の全ての世帯員) 氏 讃岐 讃岐 讃岐 讃岐 讃岐 讃岐 子どもの 世帯員 名 性別 電話番号 ０８７９―４２―３１０６ 父携帯 母携帯 ０９０―１２３４―５６７８ ― ― 平成28年4月1日現在の学年を記入してください。 勤務先(職業)又は学校名等 課税の有無 前年(当年) 税証明が必要となります。 度分市民税 ○○商事㈱ 有 ・ 無 有 ・ 無 津田小学校４年生 有 ・ 無 津田幼稚園５歳児 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 ※例では高松市に住所があるので、高松市の所得課 子どもと の続柄 生年月日 父 母 兄 姉 祖父 祖母 S50.1.1 S53.8.6 H18.5.10 H22.12.21 S2.6.4 S10.10.3 太郎 良子 一郎 正子 裕次郎 小百合 男・女 既に支給認定を受けている場合 認定区分 1号認定 ※記入不要 認定証番号 備考 ②祖父母の状況 祖父 祖母 祖父 祖母 父方 母方 氏 名 讃岐 裕次郎 讃岐 小百合 香川 哲也 香川 幸子 生年月日 住所(別居の場合は住所を記入してください) S25.9.21 同居・別居( ) S26.7.15 同居・別居( ) S25.1.23 同居・別居( 高松市番町1丁目8-15 ) S27.53.21 同居・別居( 高松市番町1丁目8-15 ) 勤務先(職業) ③利用を希望する期間及び施設名 利用を希望する期間 平成 28 年 4 月 1 日 から 小 学 校 就 学 前 まで 津田幼稚園 利用を希望する施設(事業所)名 ④家庭の状況 ひとり親家庭 生活保護の状況 ■ ■ ■ 在宅障がい児(者) 認定なし 認定なし いない □ □ □ 認定あり 認定あり ( 年 月 日保護開始) いる(通所支援事業所を月23日以上利用している。) ※いるの場合、手帳の写しを添付してください。 ⑤税情報等の提供に当たっての署名欄 市が支給認定に必要な市民税の情報(同一世帯者を含む)及び世帯情報を閲覧すること並びにその情報に基づき決定した利用者負 担額について特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。 保護者氏名 讃岐 太郎 ⑥添付書類の確認 1 2 3 添付書類等 市民税・県民税の税額を確認できる書類 ひとり親家庭等医療費受給資格者証 被保護証明書(生活保護を受給されている方) 父 ■ □ □ 母 ■ □ □ 祖父 ― ― ― 平成27年1月1日現在、住所がさぬき市にある場合は必要ありません。 ※例では高松市に住所があるので、高松市の所得課税証明が必要となります。 祖母 ― ― ― 印 ○ 印 ○ 印 ○
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