す い え い た い か い も う し こ み よ う し 水 泳 大 会 申 込 用 紙 し めい せい 氏 名 べつ ねん 性 別 れい 年 齢 ようく る ま い す プール用車椅子 し よ う 使用する おとこ じゅう しょ 住 所 〒 し ちょう し よ う 緊急時 ・ （ ） － なし ぐん 郡 がい さい きんきゅうじ 市 町 しょう おんな 男 ・ 女 才 使用しない でん わ ばん ごう かい ご し ゃ 電 話 番 号 介 護 者 （ ) － あり めい しょう がい 障 害 名 く て ぶん ばん ご う ちょう 手帳について 障害区分番号 り よう しょう べっし さんこう くだ （別紙を参考にして下さい） ＊センター利用証 No, し ん たい しょうがいしゃ て ち ょ う ＊身体障害者手帳 しゅ きゅう 種 級 りょういく て ち ょ う ＊療育手帳 A B（ ） せいしん しょうがいし ゃ ほ け ん ふ く し て ち ょ う きゅう ＊精神障害者保健福祉手帳 級 け ん こ う ひょう ≪健 康 チ ェ ッ ク 表≫ げんざい つぎ じ か く しょうじょう １．現在、次のような自覚症状がありますか。 そうたいてき けんこう むね くる とき ① 総体的に健康である ⑦ 胸が苦しくなる時がある からだ ちょうし こし いた わる うご ② 体の調子が悪い へん とう せ ん ③ 腰が痛い ⑨ 扁桃腺がよくはれる かた ず つ う ④ 肩がこる ⑩ 頭痛がする ⑤ めまいがする ⑪ 虚弱体質である は い き ぎ ⑧ ちょっとした動きで息切れがする きょじゃく た い しつ け ⑥ 吐き気がする げんざい びょうき くわ せつめい ２．現在かかっている病気がありましたら、詳しくご説明ください。 びょう めい しょう じょう 病 名 症 状 ち り ょ う じょうきょう 治療状況 すいえい えい りょく ３．水泳泳力について およ き ょ り きにゅう ① 泳げる距離を記入してください。 ひらおよ せ およ た 平泳ぎ クロール 背泳ぎ バタフライ その他（ ） ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ およ かた と く い ひらおよ せ およ ② どの泳ぎ方が得意ですか。 [ 平泳ぎ ／ クロール ／ 背泳ぎ ／ バタフライ ／ なし ] た なん か しどういん とく し こと ４．その他何でもお書きください。 （指導員に特に知っておいてほしい事など） こ じ ん し ゅ も く り 個 人 種 目 し ゅ も く しゅつ じょう ※ １人２種目まで出場できます！ ひらおよ じ ゆ う が た せ お よ こ じ ん ひらおよ じ ゆ う が た せ お よ こ じ ん No, ｍ バタフライ ／ 平泳ぎ ／ 自由形 ／ 背泳ぎ ／ 個人メドレー ／ チャレンジ No, ｍ バタフライ ／ 平泳ぎ ／ 自由形 ／ 背泳ぎ ／ 個人メドレー ／ チャレンジ し よ う ほ じ ょ ぐ う ぐ れい ばん ＊チャレンジで使用する補助具・浮き具 〈例 ： ビート板／アームヘルパー〉 し ゅ も く か リ レ ー 種 目 ぞ く か い ご し ゃ さ ん か ※ 家 族 ･ 介護者参加もＯＫ！ ばん １ ０ ０ ｍ ビート板バタバタリレー No,16 さ ん か さ ん か き （ 参加する ・ 参加しない ） し めい 氏 名 ねん ※チームはこちらで決めさせていただきます。 れい くだ ２５ｍのタイム（およそでＯＫです） 年 齢 ○をつけて下さい。 さい しょうがいしゃ けんじょうしゃ さい しょうがいしゃ けんじょうしゃ ′ ″ 才 障害者 ・ 健常者 ′ ″ 才 障害者 ・ 健常者 １ ０ ０ ｍ メドレーリレー No,17 さ ん か さ ん か き （ 参加する ・ 参加しない ） し めい 氏 名 ねん ※チームはこちらで決めさせていただきます。 れい くだ ２５ｍのタイム（およそでＯＫです） 年 齢 ○をつけて下さい。 せおよ だい き ぼう バタフライ／背泳ぎ 第１希望 さい しょうがいしゃ けんじょうしゃ 才 障害者 ・ 健常者 じ ゆ う がた ひらおよ 自由形／平泳ぎ ′ ″ せおよ だい き ぼう バタフライ／背泳ぎ 第２希望 じ ゆ う がた ひらおよ 自由形／平泳ぎ ′ ″ せおよ だい き ぼう バタフライ／背泳ぎ 第１希望 さい しょうがいしゃ けんじょうしゃ 才 障害者 ・ 健常者 ひらおよ ′ ″ せおよ だい き ぼう バタフライ／背泳ぎ 第２希望 じ ゆ う がた ひらおよ 自由形／平泳ぎ ′ ″ １ ０ ０ ｍ フリーリレー No,18 さ ん か さ ん か き （ 参加する ・ 参加しない ） し めい 氏 名 ねん ※チームはこちらで決めさせていただきます。 れい くだ ２５ｍのタイム（およそでＯＫです） 年 齢 ○をつけて下さい。 さい しょうがいしゃ けんじょうしゃ さい しょうがいしゃ けんじょうしゃ ′ ″ 才 障害者 ・ 健常者 ′ ″ 才 障害者 ・ 健常者 No,19 じ ゆ う がた 自由形／平泳ぎ えいほう なん ５ ０ ０ ｍ スウェーデンリレー （泳法は何でもＯＫです！） さ ん か さ ん か （ 参加する ・ 参加しない ） めい チーム名 つ く さ ん か く だ ※チームを作ってご参加下さい！ チームのメンバー ①50ｍ ②100ｍ ③150ｍ ④200ｍ
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