年　月　日Ｈ27年度第1期水泳教室参加申込書 ※太枠内の必要事項を必ずご記入ください。ふりが性な参加者氏名Ｔ年齢男　・　女〒住別歳 - 所ＥＬ（自宅）（携帯）氏名教室参加中の緊急連絡先 (続柄　) 既往歴等 ※該当する□に✓を入れてください教室参加歴等 □　新規 □　継続(前回コース：　・前回班：　) ※原則、どちらか一方のコースのみ参加可能です。　また、途中でのコース移動等もできません。　特別なご希望のコースご用命の場合には、直接スタッフへご相談ください。 □　木曜コース □ 金曜コース ※参加状況により、コースおよび教室内容等に変更の可能性がありますので、　予めご了承ください。ご希望の班 □　1班（初心者～面かぶりクロール） □　2班（クロール呼吸・背泳ぎ） □　3班（背泳ぎ・平泳ぎ） □　4班（平泳ぎ・バタフライ） □　5班（四泳法＊中・上級者）個人情報取扱通知・同意書 1.　取得および利用目的敷島パークマネジメントJV(以下、敷島PMJVという)は、県立敷島公園をご利用いただく皆様、関係団体皆様の氏名、住所、電話番号、メールアドレス等の個人を識別できる個人情報を取得します。取得目的は、施設利用管理(利用申請書管理、利用調整管理、緊急時対応、各種保険申請、顧客満足度調査等)、業務管理(申請登録、事務連絡、緊急連絡等)のためとし、それ以外の目的での利用はいたしません。 2.　個人情報の提供および委託敷島敷島PMJVは、法令で定める場合を除き、利用者・関係者の個人情報について、当該個人の同意を得ずに第三者に開示・提供・委託することはありません。 3.　安全管理敷島敷島PMJVは、個人情報へのアクセスまたは個人情報の紛失、破壊、改ざん、漏えい等の危険に対して、技術面および組織面において必要な安全対策を継続的に講じるよう努めます。 4.　各個人情報書類の返却・破棄一定期間保管後、責任をもって破棄いたします。返却はいたしませんので予めご承知おきください。 5.　個人情報の開示等の請求に応じる手続きご提供いただいた個人情報については、内容の開示、追加・変更又は削除、利用の停止(第三者への提供を含む）、全登録内容の抹消についての請求を敷島PMJV問合せ窓口に申し出ることができます。その際、敷島PMJVは、ご本人であることを確認した上で、合理的な期間、法令等に定められた範囲内で対応します。また、一部の請求については有料となります。詳細は、下記にお問い合わせください。 6.　個人情報保護責任者およびお問い合わせ先敷島PMJVでは、個人情報を適切に保護するための責任者を下記の者が担当いたしております。また、個人情報管理に関する開示、訂正または削除のご依頼は下記までご連絡ください。 <　個人情報保護責任者　> <個人情報に関するお問い合わせ窓口> （受付時間：平日9:00～17:00) 敷島パークマネジメントJV　副園長県立敷島公園(敷島パークマネジメントJV) 総務企画課　個人情報保護担当者　TEL027-234-9338　上記の内容をご確認のうえ、敷島PMJVの個人情報の取扱いについて同意をいただける場合は、以下に署名捺印(サイン）をお願いします。ご署名㊞　