平成
年
月
日
飯塚市市民交流プラザ指定管理者 様
住
所
氏名（団体名）
（代 表者名 ）
連
絡
先 ℡
飯塚市市民交流プラザの設備のうち、下記設備･備品を使用したいので
申請します。
（該当欄へ○印、記入をお願いします。
）
１ レターケース
２ 展示コーナー
使 用 設 備
３ セミナー室（ Ａ Ｂ ） ４ 交流スペース
１ ノートパソコン
２ プラズマテレビ・ビデオ
３ プロジェクター
５ その他（
使 用 備 品
）
平成
年
月
日
時
分 から
平成
年
月
日
時
分 まで
使 用 期 間
展示コーナー･セミナー室
内
容
広報手段
摘
要
募集人員
人 : 対象
参 加 費
無料
資
有
料
有料：
円／人
無
＊ 参加料は、基本的には外部招へいの講師謝礼金、資料代等運営上の
必要最小限の経費のみとし、内容等により営利事業とみなされた場
合は、使用はできません。
市報
ジャーナル