特別養護老人ホーム『陽溜の郷』入所申し込み書 申込日 平成 年 月 日 受付日 平成 年 月 日 受付番号 申込代行者住所 〒 フリガナ TEL ： 氏 名 印 入所希望者との関係 携帯 続柄 【入所を希望するものの状況】 ふりがな 生年月日 氏 名 ） 歳 Ｍ ・Ｔ ・Ｓ 年 月 日 〒 性 別 男 女 ＴＥＬ 現住所 携帯 現在の居住先 病院・リハビリ病院 その他の施設 サービス付き住宅等 病院名・施設名 連絡先 松江市 （322016） 保険者の名称 介護保険被保険者番号 要 介 護 認 定 結 果 （ 入所申込した 介護老人福祉施設 要介護度( １ ・ ２ ・ ３ ・４ ・ ５） ※ （特別養護老人ホーム） をすべて記入 該当する介護度を○で囲んでください 有効認定期間 平成 年 月 日∼平成 年 月 日 【同居者の状況】 氏 名 【近親者の状況】 氏 名 年齢 続柄 備 考 ※子供がある場合同居以外の子供全員。 子どもがない場合は孫、兄弟、姉妹等記入してください。 年齢 続柄 住 所 1 2 3 4 ※個人情報に関しては入居申し込み以外には使用しません。 ※要介護度の変更、連絡先の変更、申し込み終了（他施設入所、死亡、移転）等がありましたらご連絡ください。 ※その他記入に関して不明な点はご相談ください。 ※【連絡先】ＴＥＬ ０８52-38-8155 ＦＡＸ ３８‐８１56 担当 三宅・山根 特別養護老人ホーム【陽溜の郷】入所調査表（ケアマネージャー記入） 申し込み年月日 対象者 月 日 被保険者番号 現住所 担当ケアマネージャ‐ 平成 年 電話番号 事業所名 現在治療中の 病名 連絡先電話番号 病院名 【介護の必要性】 主治医 特記事項があれば記入して下さい。 点数 □8割以上10割 □6割以上8割未満 □4割以上6割未満 □2割以上4割未満 □2割未満 【家族の状況】 （状況の詳細を詳しく記入してください） □ 介護する家族がいない □ 介護するものが遠方にいる □ 介護者が高齢、病気、障害 □ 家族はいるが、精神的負担がある □ 施設や病院から退去を求められている □ 住環境の事情により困難 点数 【対象者の状況】 障害老人の日常生活自立度 認知症老人の日常生活自立度 自立 ・ J-1 ・ J-2 ・ A-1 ・ A-2 ・ B-1 ・ B-2 ・ C-1 ・ C-2 自立 ・ Ⅰ ・ Ⅱa ・ Ⅱb ・ Ⅲa ・ Ⅲb ・ Ⅳ ・ M 【障害状況】 障害名 身体障害者手帳（等級） 【認知症 （問題行動） 】 □自傷行為 □夜間せん妄 □昂奮 □大声 □奇声 □徘徊 □攻撃的行為 □不潔行為 □摂取異常 □弄火 □その他 （ ） 具体的な状況： 【医療状況】 □経鼻・経管栄養 □胃ろう □気管切開 □在宅酸素 □インシュリン注射 □その他 □ 痰吸引 □ バルーンカテーテル □ 人工肛門・人工膀胱 【ケアマネージャーからの意見】
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